🔴 Des acteurs du médico-social et de la santé à domicile sur l’accompagnement de la dépendance

santé à domicile et madame Alexandra Duvchel, déléguée général. Madame Céline Bourux, directrice par intérim de la fondationer, membre du collectif des directeurs d'établissements sanitaires sociaux et médico-sociaux. Madame Jade Le maire, cfondatrice du cercle des prochédents en Épad et monsieur Maturin Laurin, délégué général des Fédérations nationales des établissements d'hospitalisation à domicile.

Mesdames et messieurs, je vous remercie de prendre le temps de répondre à notre invitation. Je vais donc vous donner immédiatement la parole si vous le souhaitez pour une courte intervention liiminaire de 5 minutes afin de laisser ensuite toute sa place aux échange sous forme de questions et réponse à commencer par celle de notre rapporteur. Auparavant, je vous rappelle que l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d'enquête de prêter serment de dire la vérité toute la vérité rien que la vérité.

Je vous invite donc mesdames et messieurs à lever la main droite et à dire je le jure. J je le jure. Je vous remercie.

Et donc vous avez la parole dans l'ordre que vous avez déterminé. Alors est-ce qu'on a déterminé un ordre ? Bon, je commence.

Alors, bon, merci beaucoup euh monsieur le président, monsieur le rapporteur. Merci pour euh l'échange que vous euh provoqué et puis la la la la table ronde qui nous qui nous réunit aujourd'hui. Euh je représente la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile.

Euh, l'hospitalisation à domicile, donc ce sont établissements de santé sur tout le territoire. Quand je dis tout le territoire, c'est bien sûr le territoire métropolitain, le territoire ultramarin. Euh ça couvre évidemment les grandes villes mais aussi les territoires les plus ruraux.

Et ça aura une incidence sur sur la suite de mon propos, vous allez le voir et sur les l'objet qui nous rassemble aujourd'hui. Euh établissement de tout statut, là aussi ça a son importance. Nous avons euh des établissements publics pour 40 % d'entre eux, des privés non lucratifs pour 38 % d'entre eux et des privés lucratifs pour 22 % d'entre eux.

Pourquoi c'est important ? Tout simplement puisque nous avons pour l'ensemble de ces établissements les mêmes tarifications, les mêmes conditions de fonctionnement, les mêmes critères d'admission et cetera. Donc nous nous ne faisons pas de distinction au statut euh ce qui est quand même une particularité dans le champ hospitalier que que nous connaissons.

Et c'est en tout cas cette particularité est celle de de l'hospitalisation à domicile. En terme de de chiffres pour avoir une petite idée, donc en en 2024, je prends 2024 puisque c'est la dernière année complète sur laquelle nous ayons des données, nous avons 7600000 journées réalisées pour au bénéfice de 184000 patientes et patients. Et nous représentons dans l'ondame hospitalier un peu moins de 2 milliards d'euros. 2 milliards d'euros, c'est beaucoup d'argent bien sûr, mais au regard de l'océan qui est l'ond hospitalier dans son ensemble, c'est-à-dire 263 milliards d'euros, en tout cas votés pour 2025, vous voyez qu'on est à peu près un un faible pourcentage de de l'ensemble des hospitalisations.

Pour que l'on comprenne bien ce qu'est l'hospitalisation à domicile, tout simplement regarder les les principaux modes de prise en charge qui sont les nôtres. Euh je commence bien sûr avec les soins palliatifs. Soins palliatifs en HAD, ça représente à peu près 32 à 33 % de notre activité nationale.

C'est bien évidemment du nursing lourd. Là pareil pour une proportion à peu près de de 25 % de notre activité. Ce qu'il est intéressant de regarder aussi, ce sont des prises en charge qui sont qui représentent peut-être une moins grande quantité ou un moins grand volume au regard de notre activité totale, mais des activités qui se développent largement.

Je pense notamment euh à l'anté et postpartom, je pense à la réadaptation après alors réadaptation c'est euh la la rééducation après AVC ou après accident grave. Euh je pense à la pédiatrie, aux enfants de moins de 3 ans, à la chimiothérapie à domicile, un ensemble de choses transfusion également qui représente euh encore des prises en charge relativement faibles en terme de volume euh mais des taux de progression affichés qui sont très encourageants et qui montrent bien une dynamique au domicile et je je sais que c'est un des points qui sera celui qui sur lequel nous serons amenés à échanger au cours de cette table ronde. sur l'hospitalisation à domicile et et ma présence et la présence de la fédération à cette table ronde, je je veux lever toute toute ambiguïté.

C'est bien une modalité ou en tout cas substitue à l'hospitalisation. Les patients pris en charge en achat sont bien les patients et les patientes qui sans l'hospitalisation à domicile seraient en MCO, donc en établissement hospitalier. Euh c'est c'est elle se développe si vous voulez au domicile mais ce n'est pas ce n'est pas une autre manifestation de l'ambulatoire.

Euh on fait donc comme je voulais dire éducation, soins palliatif, transfusion euh des des éléments euh sur l'insuffisance cardiaque, la chimiothérapie avec euh euh des des molécules d'usage hospitalier, c'est-à-dire des usages qui ne sont pas accessibles euh en ville. Voilà, des des médicaments de la réserve hospitalière. Euh et peut-être juste un mot et ça sera pour conclure mon introduction, mais sur l'indépendance sur la dépendance, pardon.

Euh nous ne sommes pas des structures de maintien à domicile à proprement parler. Nous permettons simplement euh à des personnes d'être soigné à leur domicile. Et bien évidemment que dans le parcours du maintien à domicile, il peut y avoir tout au long euh de la vie des personnes euh des moments où une hospitalisation est requise.

Et lorsqu'elle peut se faire à domicile, et bien dans ce cas-là euh c'est une bonne nouvelle si je puis dire de pouvoir le proposer aux patientes et aux patients euh qui qui le qui le requèent. mais euh de de bien avoir à distinguer les éléments d'hospitalisation à domicile du reste euh du médico-social. Non pas que je sois euh particulièrement attaché au silo puisque je pense que nos professionnels travaillent en étroite collaboration avec l'ensemble de ces secteurs, mais de bien comprendre la particularité qui est celle de l'hospitalisation à domicile et puis le rôle qu'elle peut jouer sur l'organisation des soins au niveau territorial, régional et bien évidemment national.

Mais je pense qu'on aura l'occasion d'en reparler un peu plus tard dans les échanges. Voilà un peu pour le les éléments de présentation que je je tenais à partager avec vous aujourd'hui. Merci beaucoup monsieur le président, monsieur le rapporteur.

Je prends la suite. Je suis J le maire. Je suis avant toute chose la petite fille de ma grand-mère Yvon qui a été maltraitée en ÉPAD et qui a fait que de cette souffrance personnelle est né un combat plus collectif et la naissance du cercle des proches et dents en ÉPAD.

Euh, il s'agit d'un collectif qui a été créé en 2020 à l'occasion de la crise sanitaire, de la gestion liberticide finalement de cette crise dans un contexte où euh nos parents gros grands-parents en ÉPAD euh étaient inaccessibles, isolés euh où on ne pouvait plus leur apporter l'aide et le soutien qu'on avait l'habitude de leur apporter quotidiennement ou de façon hebdomadaire selon les personnes et de cette naissance initialement autour de la privation de liberté des résidents et de la privation de droit d'entretenir des liens avec nos parents. Le CPAE de par les susceptibilité de ses membres, de par ma profession, je suis avocate également donc j'ai une sensibilité à la dignité humaine et à la dignité en particulier aujourd'hui des résidents en EPAD. Le CPAE s'est ouvert et a décidé de lutter plus largement contre les maltraitances ou pour la bientraitance des résidents en EPAD.

Alors, le CPAE n'est pas doté de la personnalité juridique. Donc, l'objectif n'est pas d'assister ou de représenter les résidents dans leur combat judiciaire, mais plutôt de servir de soutien, d'écoute, de relais en actionnant finalement nos réseaux pour faire remonter des dysonctionnements et espérer une meilleure prise en charge et une amélioration de la situation. Globalement, les objectifs du sac des prochéd en ÉPAD sont de veiller aux conditions d'accompagnement des personnes âgées, veiller à ce qu'elles soient compatible avec leurs besoins, leur dignité, de veiller à ce que les conditions soient bonnes dans le cadre de leur hébergement, de veiller à ce qu'ils soient accompagnés dans leurs droits citoyens et dans leurs droits fondamentaux et de veiller également à l'application des règles de bonne pratique et des recommandations de bonnes pratiques. qu'il s'agisse du droit à l'information, du droit à entretenir des liens avec ses proches ou euh ou encore du droit à une à une prise en charge qui veille à maintenir l'autonomie le plus possible des résidents.

Euh c'est dans ce cadre-là aujourd'hui que le le cercle des prochédents est intervenu dans plusieurs commissions parlementaires. J'ai également participé aux états généraux des maltraitances euh mises en place par monsieur le ministre Combe et aujourd'hui malheureusement si le CPAE avait vocation à disparaître avec le retour des libertés, nous sommes toujours ici et 3 ans après le scandale, après les annonces de grand choc de transparence, malheureusement les constats qui nous remontent sont toujours les mêmes. des soins mal appliqués, des traitements mal dispensés, une insuffisance de personnel qui conduit parfois à une souffrance pour les résidents dans leur chair et notamment je pense que c'est le parent pauvre des épades en unité protégée où on a des résidents très vulnérables qui ne sont parfois non communiquants, qui ne sont pas toujours en capacité de faire valoir leurs droits, leurs besoins et là les conséquences sont totalement délétaires.

On constate aujourd'hui des défaillances qui sont et dans l'accès aux soins, y compris à l'intérieur d'un ÉPAD où on espère une prise en charge médicale adaptée, mais également une défaillance institutionnelle. Les familles qui dénoncent euh sont souvent seules, seules, terriblement seules. Elles ont beau alerter des ARS, les conseils départementaux, il se passe rien.

Elles sont pas concertées, les procédures ne sont pas contradictoires et finalement elles livrent leurs vécus, leurs attentes et elles attendent désespérément un retour qu'elles n'obtiennent souvent pas. Euh et en parallèle dans les établissements, elles sont souvent discréditées et qualifiées de gênantes. C'est la raison pour laquelle le CPAE vous remercie de lui donner la parole aujourd'hui.

Merci monsieur le président, monsieur le rapporteur. Donc je représente moi aujourd'hui le collectif des directeurs d'établissements sanitaires sociaux et médico-sociaux qui réunit les directeurs d'établissement public intervenant dans le champ de la fonction publique hospitalière tant sur le secteur du handicap de l'enfance que des personnes âgées. On représente à la fois des établissements publics mais aussi des services de soins infirmiers à domicile public futur SAD et autres offres gérontologiques.

La particularité, c'est que nous sommes un collectif assez jeune. Du haut de mes 41 ans, je fais figure de senior. La raison pour la la raison et on est la suivante.

On a une fuite des directeurs qui vont qui partent du secteur médico-social pour rejoindre l'hôpital où ils se sentent peut-être moins seuls, mieux valorisés et en tous les cas moins entre le marteau et l'enclume sur entre d'une part les contraintes réglementaires et d'autre part l'abis financier qui touche les épats publiques parce que c'est vraiment sur cette situation financière abissale que le COD 3S voudrait mettre l'accent aujourd'hui. Nous sommes dans une situation catastrophique pour nos épades publiques et nous sommes très inquiets d'un avenir du secteur public sur les ÉPADes. Or, nous sommes convaincus de notre mission qui est certes d'intérêt général, mais qui dans notre application se rapporte de plus en plus pour nous d'une mission de service public.

Euh la situation, elle est catastrophique. À titre d'exemple, à l'heure où je vous parle, 95 % des épates franciliens étaient en déficit euh hors aide en 2024. sur au niveau national globalement ce sont près de 500 millions d'euros de déficit qu'on remarque cumulé sur l'ensemble des épates publiques. 500 millions qui viennent s'ajouter au déficit déjà fortement constatés sur les deux années précédentes.

C'est donc un cri d'alarme que je voudrais moins porter au nom du code 3S dans ce propos introductif et nous avons l'obligation en tout cas aujourd'hui de de représenter encore nos difficultés puisque nos déficits s'expliquent vraiment par plusieurs facteurs au niveau des épades. Des facteurs liés aux dépenses avec on le sait des charges fiscales défavorables pour le le secteur de la fonction publique hospitalière. Les ÉPADES de la fonction publique hospitalière supportent une taxe sur les salaires bien plus importante que tous les autres types d'ÉPAD.

Il ne bénéficie pas d'abattements généraux de cotisation sociale introduit par la LFSS pour 2019. Euh nous avons également comme tous subi le l'impact de l'inflation qui n'a pas été compensé en totalité par nos financeurs et nous avons, nous en réjouissons des mesures salariales de revalorisation salariale qui s'imposent sur nos professionnels et c'est un c'est c'est un facteur d'attractivité, nous en sommes euh heureux. Cependant, quand on nous donne on nous oblige de dépenser 100 et qu'on nous donne 50 de recettes, évidemment ça crée du déficit.

Nous avons aussi des difficultés financières liées à nos recettes. Nos prix de journée évoluent peu. En de ça, des taux d'évolution qui peuvent être arrêtés pour le privé.

Je rappelle qu'il était de 3,21 % pour 2025 euh alors que nous n'atteignions pas ces évolutions sur nos prix de journée fixé par nos présidents de conseils départementaux. D'une manière générale, le tarif hébergement reste minoré dans nos épates publiques et est en conduite en moyenne à 1000 € de moins euh en par mois euh de ressources par résident que les tous les autres ÉPADS commerciaux et 150 € de moins que les ÉPAD associatifs. Euh nous restons habilités en très grande partie à l'aide sociale pour 100 % de nos lits.

C'est-à-dire que nous pouvons recevoir des nous pouvons accueillir des personnes âgées sans conditions de ressources. Le conseil départemental vient lui compléter les frais de séjour pour pour donc nous accueillons un public peut-être plus précaire que la majorité des autres ÉPADES mais ce qui aussi conduit à un un un prix de journée arrêté par nos présidents de conseils départementaux ce qui explique pourquoi nous n'avons pas la main sur l'entièreté de nos recettes. Nous souhaitons aussi souligner la lenteur de de l'adaptation des financements de la 5e branche.

On regarde des besoins en soins requis des établissements. Euh nous avons effectivement un code de l'action sociale et des familles qui prévoit une nouvelle évaluation des besoins en soins requis traduits en moyen financier tous les 2 ans et demi. En réalité, nous constatons que la revalorisation se fait tous les 7 à 8 ans dans nos épades.

C'est c'est pas spécifique au secteur des épades publiques, c'est généralisé. Mais globalement à titre d'exemple, dans mon établissement, la dernière validation date de 2017. depuis s'est passé une crise mondiale majeure, des profils de résidents différents.

Donc les moyens ne sont plus à la hauteur en soin de ce qu'ils devraient être. Enfin euh c'était en plus une des questions qui est qui qui nous était posée. Euh nous avons une lacation personnalisée à l'autonomie versée à l'établissement qui s'appuie sur une grille agir qui peut qui peut être sujette à interprétation. nous pourrons y revenir.

Alors, certaines pistes ont été évidemment avancées. Nous avons la possibilité de faire un tarif différencié aujourd'hui. Vous l'avez autorisé avec la loi à bien vieillir, mais évidemment, ça ne se peut pas s'appliquer à tous les tous les épates publics.

Si vous êtes un épat public en scène Saint-Denis, vous accueillez jusqu'à 80 % de résidents bénéficiaires de l'aide sociale. l'impact d'un tarif différencié sur des résidents entrant à titre payant est bien maigre et dans tous les cas le plein effet de cette mesure se se verra dans 4 ans puisque ce tarif différencié s'applique pour l'avenir pour les nouveaux entrants qui ne décèdent pas tous en 1er janvier. Donc le temps de renouvel de nos renouvellement de nos résidences s'appliquera sur les quatre prochaines années.

Nous avons eu beaucoup d'aide par le fond d'urgence dans le secteur public. Nous en sommes conscients euh via la 5e branche, via aussi certains de nos conseils départementaux qui nous ont appuyé. Euh nous sommes aussi en faveur de la fusion des sections dépendan et soins, c'est très important.

Et puis nous avons eu euh bénéficier pour la plupart du Segure Investissement, bien que ces montants ne soient pas suffisants pour renouveler notre notre outil notre outil de travail, nos bâtiments euh parfois issus de la fin du 19e siècle, certes rénovés depuis, mais dans lesquels il reste encore beaucoup de chambres doubles, des salles de bain collectives, en tout cas des conditions d'accueil qui peuvent parfois faire atteindre atteint à la dignité des personnes âgées que nous accueillons. Alors la situation des Épades, elle intervient à un moment où les politiques publiques se tournent vers le virage domiciliaire que nous accompagnons évidemment avec intérêt et bienveillance auquel nous participons avec les les la réforme des services autonomie à domicile, le les centres de ressources territoriaux avec aussi cette communication sur la volonté de rester à domicile pour nos personnes âgées et puis avec une meilleure reconnaissance, nous le soulignons du statut des dents pour les 8 à 11 millions de personnes concernées en France. Cependant, nous mettons un un point de vigilance sur ce virage domiciliaire.

D'une part, parce que ce virage, il ne peut pas se faire sans la place des aidants qui sont de plus en plus âgés eux aussi, qui sont presque les premiers bénéficiaires de politique de prévention de de lié au vieillissement. de d'autre part parce que les moyens accordés pour faire du balluchonnage ou du temps libéré pour faire souffler les aidents sont quand même insuffisants. Et d'autre part, c'est notre conviction parce que quand on parle des dents, on parle globalement des dentes.

Donc ce qui induit une inégalité de genre que nous voudrions souligner. C'est pourquoi aussi nous rappelons et nous nous appelons à une vigilance à ne pas segmenter l'offre. Nous rappelons toute la place des épades publiques qui accueillent des personnes âgées de plus en plus de plus en plus âgées.

Titre d'exemple, la moyenne d'âge des nouveaux entrant dans un de mes établissements est désormais de 88 ans. Nous aurons toujours une place pour ces épates publiques et il s'offre aujourd'hui un choix de société à faire. Voulons-nous une offre publique forte dans le paysage français avec un système financier conséquent pour le maintenir, pour pour apporter une aide à vieillir dans la dignité parce que c'est notre métier.

Euh le COD des 3S en tout cas se fait ici un plédoyer en faveur d'un service public du grand âge qui pourrait revoir le rôle des épates publiques en tout cas amélioré. C'est-à-dire effectivement nous accueillons une population différente, parfois plus précaire et nous poussons à ce que nous puissions être terrain aussi de recherche et d'accueil d'étudiants. En tous les cas majoris merci beaucoup.

Merci. Bonjour. Vous m'entendez ?

C'est bon là ? Donc je vous redis bonjour, docteur Champion. Euh je vous remercie président Rousset et monsieur rapporteur Negelen et membres de cette commission de pouvoir participer à cette commission.

Donc je suis le président de la Fedepsade qui est la Fédération des prestataires de santé à domicile qui regroupe deux syndicats professionnels, le SINA qui sont des entreprises et le SINAPSAD qui sont des structures associatives. Alors tout de suite pour dimensionner les PSAD souvent les gens ne connaissent pas les PSAD, vous les connaissez ou pas ? Bon, on va faire connaissance.

Alors, l'epsade, ça prend près en charge 4 millions de patients en France chaque année, représente environ euh 4 milliards de dépenses de l'assurance maladie. Ce sont essentiellement des patients chroniques. 80 % des patients pris en charge par les psades ont plus de 80 ans.

Je dis 60 ans. On me dit que c'est 60 ans. 80 % ont plus de 60 ans.

Donc c'est essentiellement une population seniore. Pardon ? Bon voilà.

Euh alors, les PSAD interviennent exclusivement sur prescription médicale. C'est une prescription qui est définie par la LPPR. La LPPR est elle-même élaborée par l'HAS et le CEPS.

Donc le CEPS, on connaît son rôle he il fixe, il fixe les tarifs chichement, mais il les fixe. Euh et euh la prestation, c'est en fait la prestation est décrite dans la PPPR, c'est tous les traitements qui impliquent la mise à disposition d'un dispositif médical, ce qui inclut la mise à disposition dispositif médical, la prestation d'installation euh de du dispositif et l'accompagnement thérapeutique du patient. Il y a quatre gros champs.

Il y a le champ du respiratoire, il y a le champ du diabète avec les pompes à insuline. Il y a un champ qui est extrêmement important pour vous qui est celui de la perfusion, celui qui a la plus forte croissance he plus de 10 % par an. Ce sont les patients qui sortent de l'hôpital et qui vont suivre leur traitement à domicile.

Donc on est vraiment en plein dans le virage domiciliaire. C'est plus de 10 % de croissance par an et on est autour de 550000 patients dans euh dans cet environnement là. Alors euh les PSAD, ce sont donc je continue le bon petit dimensionnement, c'est 2400 structures entreprises.

Donc là, je vous en ai parlé, il y a des associations euh ou des entreprises privées. 33000 salariés, 6000 professionnels de santé. Les PSAD travaillent en coordination avec les professionnels de santé libéraux, notamment les idelles.

Donc quand on parle de soin domicile, de virage domiciliaire, c'est un psade avec une idelle. au domicile du patient. Faut bien le voir.

C'est un système qui est un peu alternatif avec l'HAD, bien que le type de pathologie soit pas les mêmes. D'accord ? Les PSAD, on est vraiment sur la LPPR, on n'est pas du tout sur la T2A, c'est pas une structure hospitalière.

D'accord ? Donc on a on a une zone une zone frontière. Si je dis comme ça, ça va.

Je t'énerve pas. Non, il s'énerve. Il s'énerve pas.

C'est bien. Alors, c'est un euh c'est une croissance de 7 et 8 % par an en volume. Cette 7 à 8 % en volume, ça traduit jamais que le vieillissement de la population et l'accroissement de la pression euh bah l'accroissement de l'épidémio hein, tout simplement.

Techniquement, les psa sont pas reconnus comme des acteurs de santé. Ils sont régis par l'article L 5232-3 du code de la santé publique. Donc c'est un vrai sujet.

Alors l'apport des psades bah évidemment il est considérable parce que quand on prend 4 millions de patients et qu'on a une telle croissance et qu'on apporte vraiment quelque chose au système de santé sinon ça serait absurde. Le premier rapport bah évidemment c'est l'accès équitable aux soins et la couverture de tout le territoire. Il n'y a aucun français qui soit à plus d'une demi-heure de PSAD.

Il y a aucun français qu'un PSADE ne puisse visiter en une demi-heure à 1 heure avec donc ça a beaucoup de conséquences. Je pense que l'outre mer fait partie de la France. Nouvelle-Calédonie même la Corse.

Ouais. Mayotte je Mayotte. On a on a si Mayotte.

Donc on a vraiment tout tout le territoire. Donc en fait on pénètre sur tout le territoire. Il n'y a pas de déserts médicaux avec les psad que l'alliance psade idelle en terme de réponse au déserts médicaux est extrêmement puissante et sur le virage ambulatoire c'est quelque chose d'extrêmement puissant.

Les psades en fait ont également sont des structures extrêmement efficientes. Donc c'est un des vous savez alors je pas que si vous le savez, je vous le dis hein, le plus grand cas de télésuivi au monde est en France. Il est pené par les psades dans la pneu du sommeil 1600000 patients.

Le taux d'observance 80 % imbattable. Donc en fait, on a une rémunération à la performance, ce qui est assez unique et ce qui permet d'avoir une performance extrêmement élevée. Alors, le le les points sur lequels je voudrais insister dans cette commission, c'est évidemment c'est un acteur majeur du virage ambulatoire.

Le statut actuel ne reflète pas le vrai rôle des PSAD. Il convient de vrai de d'établir pour les PSAD un statut qui soit un statut qui reflète leur contribution réelle, qui est un acteur de la santé de proximité tout simplement. Si on veut diminuer la pression sur l'hôpital, si on veut maintenir les personnes chez eux, il faut qu'ils aient un accès simple et direct aux soins.

Donc il faut des acteurs de la santé de proximité ce que font ce que font les PSAD. Et la deuxième recommandation que je ferais, ce serait que la DGOS soit bien inspirée en intégrant plus fortement les psades dans ses réflexions sur l'organisation des soins, notamment sur la fin de vie, les soins palliatifs de fin de vie. Mourir chez soi doit être un droit et il y a vraiment nos concitoyens qui le souhaitent notamment dans les territoires et c'est possible.

Il y a évidemment toutes les munionc, il y a une poussée de l'innovation que la rigidité des organisations de soins ne prennent pas en compte. Or, tout change et je vois pas en France, on est on a un retard mais colossal par rapport aux autres pays européens. Je vous en reparlerai tout à l'heure.

Et puis on a parlé aussi de la dialyse. Dialyse à domicile signale que dans les pays du nord, combien de patients sont immodialisés chez eux ? 50 %.

En France, moins de 5 %. D'accord ? C'est pathétique en terme économique et en terme sociologique.

Les PSAD sont des vrais gros vecteurs d'innovation. Merci beaucoup. Bonjour, je suis docteur Joel Martinau, c'est une présidente de l'Union nationale des CC, actuellement vice-présidente en charge de la santé.

Euh et par ailleurs, médecin urgentiste et médecin généraliste en activité. Donc, j'ai les deux facettes de cette vision et je reviendrai euh parce qu'il y aurait tellement de choses à dire, mais je veux revenir sur l'organisation des soins comme euh du système de santé et de l'accès aux soins. Euh juste pour rebriefer, euh remettre le le décor, les CCAS, ce sont la première porte dans chaque ville vers lesquelles frappent les personnes en grande difficulté ou social, économique ou de dépendance.

Les premiers personnes qui qui sont gérées initialement par les CCAS, c'est les personnes les plus pauvres et les personnes les plus âgées, les plus dépendantes. À l'heure actuelle, avec les évolutions et la crise économique que nous avons, nous avons bien sûr d'autres catégories de gens, monsieur madame tout le monde qui frappe à la porte quand ils n'ont pas de quoi manger ou qui savent plus comment être hébergés. Euh les CCAS donc euh gèrent à peu près 10 % des pads euh publics euh dont entre parenthèses mais je veux pas du tout que ça soit le mur des lamentation, je vais vous mettre un peu en avant euh ce que je trouve positif dans tout ce qui a été mis en place sur ces 30 dernières années.

Mais bon, c'est quand même 80 % des pas de publics qui sont en difficulté économique, hein. Il faut savoir que le volet soin ARS est à peu près équilibré avec un budget, on va dire réglementé pour l'attribution des soins. Les départements et bien c'est une petite difficulté d'inégalité territoriale parce que le point GI n'est pas forcément payé de la même façon en fonction du département.

Donc quand on parle d'inégalité territoriale, je pense à ça. Certains ont 7 € d'autres 10 pour le point GR et c'est pas forcément les départements les plus pauvres qui payent le moins. Euh et donc une petite alerte si jamais on regroupé par simplification administrative, pourquoi pas les deux dotations ?

Il faudrait veiller à ce que ça soit équitable sur tous les territoires de la même façon. Ensuite, il y a bah l'équilibre budgétaire, il se fait par le maire de la ville et le budget commune parce que les publics qui sont dans les épathes, ça a été public, ça a été déjà dit, on pas forcément les ressources économiques pour pouvoir apporter une grande contribution pour compléter le coût. Alors bien sûr, on parle de on pourrait exiger des meilleurs fonctionnements idyliques de ces épates.

D'ailleurs, qu'ell soit publique ou privé, il y a le coût, il y a la dotation et puis il y a ce que coûte un ÉPAD idéal avec une attention et un personnel suffisant. Je reviens pas dessus, c'est juste une petite remarque comme ça. Euh moi, je voudrais revenir sur le regard global.

Alors, il y a des patients sur les territoires qui n'ont plus de médecins. À peu près 25 à 30 % non plus de médecins traitants. Les plus âgés.

Pourquoi ? tout simplement parce que les personnes les plus âgées avaient un médecin très âgé qui finit par prendre sa retraite et donc il cherche un nouveau médecin. Le médecin très âgé en général faisait les visites à domicile de ses patients qu'il connaissait depuis toujours.

Et puis quand le patient âgé se retrouve sans sans médecin, il fait la porte et j'ai des exemples même de village hein où il y a quelques médecins, il frappent à la porte. les médecins qui sont sont surbookés, ne prennent plus de patients, ne font plus de visite et vous retrouvez et c'est une réalité que je touche du doigt parce que j'ai créé sur les Alpes Maritimes une plateforme de téléconsultation sur lesquelles sont adressés tous les patients qui n'ont plus du tout de médecin et pour lequel on n' pas de solution. Euh en attendant la solution, c'est je vous dis 30 % de de patients et la plupart ont plus de 80 ans.

C'est des patients qui pendant 2 ou 3 ans ne voient plus de médecin, n'ont plus de renouvellement d'ordonnance, n'ont plus de traitement. Euh c'est aussi la réalité euh face à ça. Et c'est aussi des médecins qui moi je suis médecin quand je commence à 10h, je termine à 19h 20h, je fais deux trois visites.

À un moment donné les médecins ou les professions paramédicales comme les infirmières en particulier bah arrivent plus. Et puis après, il y a les problèmes de diminution des visites à domicile, la circulation, le stationnement. il faut prévoir un budget PV hein de tous les mois euh et cetera et cetera qui sont des faits sur lesquels on pourrait continuer à réfléchir à travers votre commission dans dans en affinant vos réflexions.

Euh par ailleurs, il y a des choses positives qui ont été faites. D'abord, en 30 ans, j'ai vu l'accompagnement de personnes dépendantes, malades, notamment des patients en trouble psychiatrique qu'on allit voir il y a 30 ans qui vivaient dans des taudis, dans des conditions épouvantables et maintenant on arrive les mêmes avec l'aide ménagère, avec l'auxiliaire de vie, avec l'infirmière, avec des prestations qui existent, qui ont été mises en place et qui changent la vie de ces malades et même leur comportement. Donc il il faut aller quand on parle du virage domiciliaire, oui, pourquoi pas ?

Mais avec en en prenant en compte tout ça, je pense que quand on additionne le coût de ces accompagnements et le coût d'aller d'aller-retour en hospitalisation ou un jour d'hôpital, ça peut coûter dans un service entre 2500 et 3000 € le bénéfice, il est dans la prévention et dans l'accompagnement. Ensuite, il y a euh les les les IPA. Alors, les IPA, je crois qu'il faut aller parce que au départ, moi je suis médecin, je dire c'est quoi c'est les infirmières qui viennent faire notre travail ?

Non, il faut les rencontrer, comprendre ce qu'elles font et c'est un vrai appui. Par contre, il va falloir peut-être euh assouplir la réglementation pour pouvoir parce que je crois qu'elles sont plus limitées à des structures comme des maisons pluridisciplinaires de santé ou des établissements. Il va falloir vraiment permettre leur développement en collaboration tout comme la collaboration quand on a vu les CPTs arrivé, les DC arriver et différents acteurs en se disant qu'est-ce qu'ils viennent faire.

Non, avec le recul, la collaboration des uns et des autres améliore le fonctionnement du territoire quel qu'il soit quand les acteurs se connaissent, y compris la Chad qui est bien sûr d'une aide indispensable dans nos épades mais qui malheureusement a ses difficultés pour pouvoir répondre à toutes les demandes, y compris les prestataires euh à domicile qui qui ont pris la parole. quand tout le monde travaille ensemble euh et bien une amélioration. Je voudrais parler aussi de l'assistante euh l'assistante médicale tout simplement quand on parle dans les épat de vous demander euh comment on pourrait améliorer les choses et gagner du temps de travail.

Bah les médecins c ou mais on et même les médecins libéraux mais on croule sous euh des responsabilités des documents administratif. Bien que les logiciels qui existent médicaux, bon pour ne pas les citer, même s'il est un peu trop cher, rend des services et améliore vraiment le assoupl facilite le travail du médecin. Mais je crois que mettre en place des assistantes de cabinets médicaux, des assistantes médicales, mais là aussi l'assistante médicale, il faut répondre à un certain nombre de critères.

Donc si on est deux ou trois médecins dans un cabinet, on peut y arriver. Mais il faudrait que l'assistante médicale, elle peut être médic mutualisée par exemple avec plusieurs médecins d'un village, euh plusieurs euh euh praticien ou dans les épates peut-être une assistante de santé financée par la sécurité sociale qui allégègerait le temps euh de du temps qui donnerait du temps au au médecins. Voilà, je briefe un peu ça.

Alors après le rôle des CCAS, c'est le repérage. Mais le repérage, je l'étends, c'est le CCAS, mais c'est aussi tous les acteurs. Je régule au 15, on passe un coup de fil au CCS via mon association par exemple en disant attention, on a repéré telle personne qui appelle tous les soirs parce que sa femme ou son mari dijonct parce qu'il a des troubles du comportement, ils en peuvent plus tous les deux, on va les hospitaliser, ça servira à rien.

Ils vont faire des allers-retours, entre parenthèses, des allers-retours en ambulance qui coûte entre 150 et 200 € le trajet. Alors que je pense que même s'il y a une petite polémique là sur les les coups des taxis, euh bah un taxi parfois ou un VSL suffirait pour transporter la nuit ou le weekend une personne avec un un/ers du prix quand c'est nécessaire. Je pense que quelqu'un qui a un poignet cassé par exemple peut monter dans un taxi mais il peut pas prendre le bus, il y en a plus. euh il peut pas prendre sa voiture.

Mais donc pour pour revenir ces personnes, si on les maintient à à à domicile, et bien tout est bénéfices. Le le CCAS a reçoit le signalement, coordonne, il fait pas le travail de tous les acteurs qui viennent d'être cité, il coordonne, il fait un bilan, un bilan social et il coordonne les soins et les signal enfin les soins, l'accompagnement aux soins parce qu'il y a pas de soins primaire avec les CCS, soit certains encore CCAS qui peuvent avoir des CIA mais de moins en moins et de SAT parce que c'est c'est trop coûteux. Mais donc il coordonne avec l'ensemble des acteurs et il fait aussi de la prévention puisqu'il y a plein d'ateliers mis en place par les CCAS pour organiser euh bah la prévention du risque de chute ou d'accompagnement.

Mais il y a quelque chose qu'on oublie de cibler aussi, c'est l'isolement social. On a tellement de personnes qui dégradent et ce fameux syndrome de glissement parce qu'ils sont tout seuls, parce que leur famille n'est plus là. Je pense qu'il faudrait aussi profite de cette très belle enceinte de l'Assemblée nationale, restaurer la famille parce que la famille c'est quand même un des socles pour avoir une dynamique une dynamique de les grands-parents s'occupent des petits enfants et les petits-enfants s'occupent des grands-parents et en général les uns et les autres vont beaucoup mieux quand il y a un entourage familial autour.

Donc travaillez l'isolement et votre remarque sur le GIRE, j'ai pas grand-chose à dire sur le GIRE si ce n'est qui prend pas en compte l'isolement social et que peut-être là ce serait un critère aussi à prendre en compte. Voilà. Euh grosso modo les premières remarques que je voulais vous faire.

Bon merci. Dans dans 4 minutes, je vais être obligé de suspendre l'audition parce qu'il faut aller voter sur le texte soin palliatif et fin de vie et après on reviendra donc à écart. Donc il nous reste 3 minutes pour débattre un petit peu ou répondre à une première question de monsieur le rapporteur peut-être.

Vo la première question excusez-nous encore pour la structuration de de l'audition. Il y a de votes qui sont et d'ailleurs vous venez d'en parler sur la la fin de vie. Donc on va s'absenter rapidement juste par rapport à tout ce qui était déjà.

Je vous je vous remercie. Donc le but de la commission d'enquête parlementaire c'est vraiment d'essayer de de comprendre et de faire des propositions sur l'organisation de notre système de santif et la difficulté d'accès aux soins. Elle se situe à plusieurs niveaux que ce soit la formation des professionnels et d'ailleurs ça va être ma première question étant donné que chacune chacun d'entre vous si il y a deux il y a deux médecins mais mais aussi beaucoup de professionnels qui travaillaient avec des professions paramédicales.

Est-ce qu'à un moment donné avoir un bloc de formation commune peut-être des lycées ou dans les premières années de dans les dans les premières années de médecine ? Je dis pas de de faire les études en commun, mais d'avoir des blocs en commun permettrait après dans le dans le travail du quotidien de créer et du lien et de faciliter le travail des uns des uns et des autres. À l'origine, c'était pas ma première question, mais comme euh je regardais en même temps, voilà, c'est on on réfléchit à la formation et euh pour vous, est-ce que pour faciliter euh l'accès l'accès aux soins, il y aurait des des choses à revoir dans la formation, que ce soit la formation des des infirmières, des aides soignantes, des médecins, j'aimerais bien avoir voilà faire un petit tour de table rapide, avoir votre avis sur le sujet.

Euh pour les professions qui qui n'est infirmière, me semble-t-il, il y a un tron commun de de base, non ? Effectivement, bah ça serait une économie de la santé du coût de la formation peut-être de faire un socle de base entre des professions comme les infirmiers, comme les kinés, [Musique] comme d'autres professions à définir. Mais il y a aussi une revalorisation des accompagnements à domicile. les auxiliaires de vie parfois bah c'est les premiers les premiers secours entre guillemets et donc effectivement et ça revaloriserait leur métier de leur faire une formation.

Je je fais un parallèle avec les armes. Les assistants de régulation du SAMU. Avant, ils n'avaient pas de formation et ils sont passés catégorie B maintenant qu'ils ont une formation d'assistants euh et d'écoute.

Euh je pense que on pourrait très bien faire la même chose pour les auxiliaires de vie et les aides soignantes. Euh et je pense je prône pour un statut d'aide soignante libéral pour faire la toilette et les soins de patients très dépendants. Et voilà, c'est mon avis.

Je pense qu'on va très très rapidement monsieur monsieur le président autorisé en une minute. Euh je je veux pas répondre sur la formation parce que c'est un sujet qui est compliqué qui est largement débattu. Euh ce que je pense ce que je pense c'est frappé du coin du bon sens quand on a peu de temps.

C'est dans le je vais vous interrompre parce que c'est très important qu'on aille voter et la formation c'est aussi un sujet important qu'on reprendra tout à l'heure. Oui monsieur le président. Voilà.

Merci. цього Ё Bon voilà, merci pour votre patience. Donc on va passer à à la question suivante.

Monsieur le rapporteur, madame Bour, vous vous avez expliqué lors de votre propoliminaire, bah la difficulté dans laquelle était les établissements et notamment les difficultés financières. vous avez aussi euh j'ai envie dire proposé certaines pistes ou en tout cas quel quelle serait une vision pour un meilleur accompagnement et et pour une une plus grande une plus grande efficacité ? Est-ce que dans tout ce qui ont été tout ce qui a été proposé dans votre collectif he de directeur d'établissement sanitaire, vous avez aussi des pistes sur les où est-ce qu'on trouve le financement ? euh parce que ça reste un point qui est qui est important et moi j'entends j'entends la la nécessité d'avoir une amélioration sur beaucoup de points de notre organisation sanitaire mais après il y a les les pistes de financement sont quand même extrêmement importantes aussi.

Alors, on va pas on est à la base nous on est un collectif de promotion de du métier, on de défense dans certains services publics et cetera. On va être aligné sur les propositions que qu'a pu faire auprès de vous il y a un peu près un mois la FHF, la Fédération Hospitalaire de France sur le sujet sur les questions en tout cas de recherche supplémentaire, on sera aligné sur les les positions de la FHF. Nous ce qu'on ce qu'on demande dans tous les cas, c'est euh nous sommes des gestionnaires à la base, donc on est un collectif de gestionnaires, de directeur des pases publics.

Et avant et tout avant toute chose, nous ce qu'on ce qu'on souhaite c'est en tous les cas que le système actuel mis en place soit respecté dans le cadre du du CASF, du code de l'action sociale et des familles dans la mesure où il existe un certain nombre d'outils qui sont en tous les cas peu peut utilisés, on va dire réglementairement pour revaloriser les financements de nos établissements. On a un positionnement fort en tous les cas sur le service public. C'est ce qui anime entre cas collectif et c'est vrai que chacun a sa place dans le secteur des personnes âgés.

Le secteur privé a sa place, le secteur privé non lucratif a sa place. C'est vrai que philosophiquement, on va être en désaccord sur certaines choses dans la mesure où nous on recherche avant tout un équilibre, voir un excédent pour investir, mais pas au-delà. Et c'est vrai que en tous les cas euh ça pourrait être aussi euh un choix politique qui est fait de enfin on a des exonérations qui peuvent être faites d'un côté en tout cas sur les cotisations sociales et sur d'autres choses.

Peut-être que moins d'exonération et d'un reversement pour le secteur public, ça pourrait être une piste. Mais en tous les cas, on sera pas sur un positionnement différent de la FHF qui est beaucoup plus spécialisée sur ces questions de financement. Nous ce qu'on souhaite vraiment c'est un positionnement pour dire que pour tirer un signal d'alarme un signal d'alarme pour dire que globalement au niveau des conseils départementaux aussi on a une limitation des à la hausse des prix de journée.

Euh nous sommes principalement aidés par la 5e branche par des crédits supplémentaires que nous donnent les ARS en fin d'année. Donc nous sommes pour la fusion des sections dépendance et soins et nous avons de très bons dialogues pour autant avec certains conseils départementaux qui ont pu nous aider mais c'est très inégal. C'est vraiment des choix politiques que nous on observe sur les territoires sans enfin je peux donner par exemple sur le territoire francilien on peut avoir des tendances politiques pour le coup différentes à la tête des des départements.

Je peux citer les hautes scènes qui nous ont aidé sur notre territoire comme le la position du conseil départemental de scène Saint-Dif. Enfin, c'est mais c'est des choix politiques qui sont faits à un moment d'aider ou non. Et h et globalement, c'est dans cette dans ce cadre-là que qu'on voudrait déjà avoir une harmonisation des pratiques.

C'est il y a trop de disparité. On le voit avec la la valeur du point GIR, enfin le le docteur Martino l'a souligné tout à l'heure. Euh mais c'est aussi globalement en renvoyant le la gestion du grand âge aux conseils départementaux, on peut faire aussi le choix d'une disparité de traitement sur entre les personnes âgées pour des raisons politiques concrètement.

Donc c'est vraiment ça, c'est une question d'équité, d'harmonisation qu'on souhaiterait avant tout porter. vous parliez de la de la FHF. Euh quand on discute avec la la FHF, on voit qu'il y a une une petite différence notamment sur la PDSES entre les établissements publics et les établissements privés.

Est-ce que euh dans le cadre justement des des comment des établissements sanitaires, vous constatez cette même disparité ? Est-ce que premier point est-ce que il y aurait des actions à mener pour essayer de de simplifier, d'harmoniser ? Moi, j'ai en tête un exemple qu'on m'a remonté il y a il y a longtemps et et avant que avant que le ministre Guérini bah ne soit plus ministre, il y avait vocation à travailler sur sur le sujet.

C'est entre les personnels euh les infirmières euh qui dépendent de la fonction publique hospitalière et ceux qui dépendent de la fonction publique territoriale. Et donc le fait de devoir passer un concours entre guillemets administratif en plus du fait d'être d'être infirmière. Pour moi c'est c'est un c'est une profonde inégalité de de traitement et ce qui d'ailleurs peut mettre en en difficulté parfois les comment certains certains épates dans la fonction publique territoriale.

Mais j'ai cet exemple en tête. Est-ce qu'il y en a d'autres euh que ce soit en terme de en terme de rémunération, en terme de en terme de réglementation et qui serait intéressant de de lisser pour avoir eu une harmonisation plus complète sur les différences. Enfin là, avec l'augmentation annoncée aussi des cotisations CRACL, on va en tout cas limiter les concours de titularisation.

C'est la tendance que nous malheureusement on va observer. Ça nous coûtera moins cher de recruter des contractuels que de titulariser des personnes puisque il s'agit d'un concours non pas pour faire valoir leurs compétences d'infirmière déjà acquise mais pour entrer dans la fonction publique et adhérer à ces valeurs. Euh aujourd'hui concrètement on va avoir recours à de plus en plus de contractuels parce que nous n'aurons pas les moyens d'absorber les hausses de cotidation CRCEL.

Ça c'est un crime un crime un cri d'alerte simplement qui est fait par l'ensemble du secteur public. Ça c'est une évidence. C'est un coût enfin c'est un peu enfin quand on est en tout cas sur ces questionsl directeur ou directrice d'établissement, c'est un peu cisif.

Vous voyez chaque année on remonte la pierre et elle retombe et tous les ans, on est obligé de la remonter. On essaie de trouver des économies, on supprime des postes de direction, on supprime des postes administratifs et il faut de l'administratif. Je veux dire, c'est au regard de ce qui nous est aussi demandé en terme de justification, en terme de de d'indicateur, d'argumentaires et cetera, on a besoin de de on a besoin de métier administratif.

On ne peut plus faire notre métier de directeur sans avoir des du personnel administratif conséquent. C'est la raison pour laquelle on est en faveur des groupements territoriaux de coopération, enfin des groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux puisqu'on ne peut plus fonctionner seul. Donc sur la question de la titularisation et des concours, effectivement ça peut être ça peut être un frein mais ça va être de je pense assez limité.

Ensuite, d'une manière générale, je pense que ça ne ça ne ça ne sera pas que sur le secteur public à mon sens, on parce qu'on a recours quand même de plus en plus à des contractuels. Ce qui va garantir une certaine attractivité des métiers, c'est de recentrer les uns et les autres sur leur métier premier. Je prends par exemple et je je soutiens les arguments euh de de mes collègues ici présents.

Euh nous nous déployons de plus en plus dans nos épais de des secrétaires médicals concrètement pour décharger les infirmiers de cette tâche administrative pour aussi être attractif envers des médecins. Et c'est un métier que nous souhaitons pousser très fortement au sein du collectif. C'est une mesure concrète que nous portons fortement au sein du collectif de mettre des secrétaires médicals financés par l'assurance maladie dans les épad pour permettre aux infirmiers qu'on arrive encore à recruter.

Il y a plus tellement de questions salariales aujourd'hui pour recruter. Enfin, avant on narrivait pas à recruter parce que les salaires étaient trop bas. Aujourd'hui, on narrive pas à recruter parce que la charge de travail est trop lourde, parce que nos déficits sont trop importants.

Donc les postes annoncés en plus dans les épates passent dans nos déficits et pas dans du personnel supplémentaire. Et de fait, ce n'est plus attractif aujourd'hui, c'est parce que le travail est usant et c'est plus une question financière. On est plutôt bien payé aujourd'hui dans le secteur public.

Ça c'est une c'est une suite de mesure depuis depuis le Covid, c'est les mesures ségures et c'est bienvenu. C'est dommage que ce soit pas compensé à 100 % notamis par notamment par les conseils départementaux mais globalement c'est la question de l'attractivité aujourd'hui c'est une question de sens. Donc, on arrive à recruter encore des personnes engagées.

Euh c'est sûr qu'on va être limité nous sur le recrutement de médecins, on va pas pouvoir euh s'aligner avec certains grands groupes privés sur les salaires des médecins. Donc, on arrive à recruter euh des médecins engagés euh dans le secteur hospitalier, mais ça marche pas en milieu rural forcément. Enfin, ça marche dans des densités euh importantes médicales, ce qui est quand même dorée rare aujourd'hui.

Mais voilà, enfin c'est comm quand même aujourd'hui nous ce qu'on observe, c'est des difficultés de recrutement sur le sens du métier et nous, on est attractif concrètement dans mes établissements, on arrive à recruter des médecins parce qu'on a une secrétaire médicale. Clairement, c'est une c'est une donnée qu'on met en avant. Ça c'est un enjeu vraiment fort parce que sans secrétaire médical, toute la gestion des rendez-vous, toute la gestion euh de récupérer euh les compte-rendus d'hospitalisation et cetera, c'est les infirmiers qui le font et c'est un temps euh c'est je sais pas, c'est un/ers de leur temps.

On a besoin de nous de vu qu'on arrive plus à recruter des infirmiers, on a besoin de récupérer ce tiers de temps auprès des patients des résidents et de déléguer ces missions. Merci euh madame la maire, j'aurais bien que vous détaillz un peu plus dans le le cercle des prochédents. Alors c'est bien marqué prochédent en ÉPAD.

Quelles sont euh vos interactions exactement avec ben votre voisine entre guillemets, avec les avec les avec les directeurs des pades, avec les professionnels ? Est-ce que ça concerne donc, je pense parce que c'est dans le titre uniquement en ÉPAD et non pas quand il y a des prestations à domicile parce que il y a on pourrait peut-être avoir aussi des des problématiques de soins à domicile à domicile pas pas uniquement dans les dans les établissements. Comment est structuré comment vous êtes structuré ?

Quelles sont vos relations si vous en avez, j'ai envie de dire en tant qu'usager ou ou aidant d'usager avec les pouvoirs publics et et notamment l'administration ? Alors pour vous répondre sur l'objet déjà du sac des proches et en ÉPAD, effectivement comme son nom l'indique, on est limité aux familles et aux proches qui interviennent et qui apportent du soutien pour des résidents d'PAD. On n'est pas du tout sur du domicile à notre niveau et je pense que les aidants à domicile sont de toute façon euh plus représenté et il existe des associations et cetera.

C'était pas vraiment le cas pour les épades avant et le confinement et le scandale. On était assez invisibilisé et je pense que c'est toute la problématique. C'est-à-dire que dans l'opinion collective, on va dire, avant d'être confronté à ce système d'PAD et à ce choix qui n'en est pas vraiment un d'avoir à accompagner un parent en institution, euh dans l'opinion collective, les familles placent et puis disparaissent.

L'idée et l'espoir au départ est de pouvoir être quand même un peu soulagé par cette entrée en institution. Et en réalité, les familles que l'on représente, ce sont des familles qui sont confrontées à des établissements qui dysfonctionnent. Et alors soit elles maintiennent l'implication auprès de leurs parents qu'elles avaient déjà avant l'entrée en établissement.

Et donc, c'est une suite logique de continuer à être de la même manière que nos parents ont été nos piliers et nos soutiens intens. les enfants le deviennent avec au fil de la vie et on a voilà ce changement de logique de protection qui demeure et en tout cas on espère pouvoir le garder. C'est pas toujours le cas en établissement.

Et d'autre part donc sinon, ce sont des familles qui sont confrontées à des établissements qui dysfonctionnent et qui se retrouve à assumer de fait des missions qui relèvent normalement du soin ou de l'aide que devrait apporter l'établissement, que ce soit pour les repas parce que bien souvent il manque de personnel. Et donc si vous voulez être sûr d'éviter la dénutrition euh de compléter aussi la qualité euh des repas qui sont apporté en établissement, les familles euh bah sont là pour ça lorsqu'elles sont là. Alors je je rejoignais tout à l'heure l'idée quand même de reconstituer la famille.

Euh malheureusement, il y a pas assez de familles et je suis convaincue que si les familles étaient plus investies, euh les dérives qu'on connaît aujourd'hui ne seraient jamais passé ou en tout cas n'aurait pas atteint euh ce stade. Euh là, c'est quand même, je pense qu'on on porte tous le le même cri d'alerte qui est de dire que euh collectivement l'espoir d'une meilleure prise en charge euh on la partage tous, mais en réalité, on est face à un constat euh d'échec. J'entendais tout à l'heure madame Boreux dire que parfois les conditions des établissements aboutissaient à de la maltraitance que ce soit par les structures et cetera.

C'est terrible. C'est c'est terrible d'en arriver là. Et donc oui, nous c'est centré sur les proches aidants en ÉPAD et on souhaite avoir plus de visibilité parce que souvent et on constate en fait la place des aidants en ÉPAD, il y a pas d'harmonisation non plus. euh on va avoir des épathes qui vont être ouverts et là qui vont accueillir avec bienveillance la présence des familles et le voir comme un soutien nécessaire et finalement une façon indirecte.

Alors euh on n'est pas censé être là pour ça mais pourquoi pas de libérer du temps pour les soignants et pour d'autres résidents euh qui soit ne sont pas accompagnés, soit ont plus de besoins parce que les besoins de chacun sont pas équivalents non plus. Euh et on a des établissements que j'appellerai des établissements dysfonctionnels ou maltraitants qui eux voit d'un très mauvais œil la place des familles parce que les familles sont là et si elles sont là elles voi ce qu'il se passe et là à ce moment-là elles alertent et rien ne va plus. Les situations et les positions se crispent. les alertes se font auprès des ARS qui ne réagissent pas et donc du coup le dialogue finit par être complètement entravé et à un moment plus personne ne s'écoute et plus personne n'est en capacité de communiquer.

Et c'est là souvent que le CPAE intervient où les familles viennent, on a notamment un groupe Facebook privé, bah faire part de la réalité qu'il constate, de faire part de leurs alertes et nous alors on intervient que si les familles ont pris la mesure dans un premier temps à leur niveau d'alerter, c'està dire qu'on intervient pas à la place des familles, on s'assure que les faits qui sont dénoncés sont documentés et qu'il y a quand même des éléments et des raisons de penser qu'on effectivement face à un établissement près duquel il faut qu'on intervienne et dans ce cas-là alors on intervient en relayant que ce soit auprès des directions pour rappeler euh les textes de loi notamment quand ça va être sur quand on va être et ça c'est une grosse problématique sur un CVS ce qui est un conseil de vie sociale qui est totalement illusoire ou dysfonctionnel ou qui sert même parfois de procès à la famille qui dénonce sans principe du contradictoire. et sans sans droit de la défense. Donc on va intervenir voilà pour rappeler des cadres des cadres légaux à ce moment-là.

Maintenant c'est un peu la seule marche qu'on a. on relaye aux ARS, aux conseils départementaux, on relè au sein du ministère et puis après et bien on attend parfois voilà juste l'intervention d'un collectif permet de remettre en place du dialogue. Nous ce qu'on souhaiterait vraiment c'est que les ARS au moins à défaut de répondre aux familles, ce qui me paraît quand même être quelque chose d'essentiel vraiment, que les ARS mettent très vite ou proposent très vite des mesures de médiation entre les établissements et les familles pour justement renouer ce contact et faire en sorte ce dialogue que on puisse avancer parce que le but du cercle des prochedents n'est pas absolument pas de faire de l'épat de bashing.

C'est pas c'est pas notre objectif. Notre objectif, il est d'essayer d'avancer en rappelant voilà ce que les textes prévoient et la réalité que les usagers, pas tous encore une fois euh constate et vous parliez tout à l'heure des moyens. Enfin, nous ce qu'on constate quand même c'est que euh on a avec moins de moyens ou les mêmes moyens des établissements publics qui fonctionnent mieux que ces certains établissements privés que les résidents payent plus cher et pour autant on n' pas le retour.

Euh et donc c'est vrai que souvent il y a en plus ce sentiment avec les privés euh cette déception, c'est-à-dire que vous faites entrer face à un discours commercial et une publicité qui est quand même souvent trompeuse, disons-le, qui crée des attentes. Vous payez plus cher en vous disant que vous allez avoir une prise en soin et une prise en charge plus optimale et en réalité c'est pas le cas. Donc on a cette difficulté cette difficulté là et je pense avoir répondu à l'essentiel de vos questions.

Merci. Euh merci beaucoup. Euh oui, la l'interaction avec la RS, vous y avez répondu en expliquant quel les remontées en fait que que vous leur faites et et ce travail de vigie en fait que que vous pouvez avoir encore une fois et vous l'avez dit mais je tiens à le rappeler que que c'est loin d'être une généralité euh dans une dans une majorité une large majorité de de ces établissements. personnel fait ce travail avec avec passion et dans des conditions qui ne sont pas toujours et qui sont souvent très loin d'être d'être facile.

Mais voilà, c'est le travail des uns et des autres ensemble et toujours pour le bien-être des patients et des et des résidents. J'avais une petite question pour le bah est la FD PSAD et en et en même temps pour la FNADE comprendre un peu un peu mieux comment le le système de financement quel partie est public sur quel crédit euh y a-t-il un reste à charge ? Si oui, en fonction des revenus euh ou pas ?

Est-ce que c'est un système qui est avec une concurrence à but lucratif uniquement associatif ? Bah voilà, comprendre un peu mieux la la structuration de de votre marché. Ouais, je je vais vous répondre pour pour la FDEPSA.

Donc les prestataires de santé à domicile sont payés par la par la CNAM, la C d'assurance maladie 100 alors 100 % pas tout à fait. Euh, ils sont payés par la Caisse nationale d'assurance maladie sur un tarif qui est défini par le CEPS, un peu comme des médicaments, comme des actes si vous voulez. Ils sont payés à 100 % sauf dans le casadre de l'apien du sommeil où il y a une prise en charge au-delà de 65 % dans par les mutuels et pour les patients qui sont pas en ALD.

D'accord ? Donc en fait, c'est c'est globalement marginal. Donc voilà, c'est c'est aussi simple que ça.

Financement public et marginalement mutuel si vous voulez. Il y a pratiquement Non, il y a pas de reste à charge. Je ne répondrai pas pour la chad.

Je remercie monsieur le président de pas répondre pour l'ahad. Je vais le faire. Monsieur le rapporteur.

Absolument. Financement de l'hospitalisation à domicile T2A. Alors, je dis 100 % T2A, c'est en réalité 98 % T2A, on a une pardon une partie des des financements sur la qualité, une partie sur des enveloppes.

Enfin, je vous épargne le détail, retenez 98 % T2A des donc des des nomenclatures qui sont fixées assurance maladie, des tarifs qui sont à l'activité comme leur nom l'indique. Et cela ce que je disais en introduction et c'est bien utile y compris dans nos discussions avec les ARS y compris dans nos discussions avec la représentation nationale comme aujourd'hui c'est la même chose que nos établissements soient publics privés non lucratifs ou privé lucratif c'est la même tarification c'est le même système de financement ce sont les mêmes augmentations tarifaires qui sont chaque année porté à à nos tarifs et et ça si vous voulez c'est un élément qui est quand même très facilitant sur le terrain puisque les établissements sur place et puis les les tutelles et puis les gens qui se se posent pas la question mais alors attendez là j'adresse un patient il est non lucratif ou il est privé je sais plus ah ça la question ne se pose pas le financement est le même et je pense que y compris dans le monde de la santé les occasions sont suffisamment rares pour les souligner de de concordance des financements et de simplicité de lecture. Donc sur le financement de l'hospitalisation c'est le même tarification à l'activité nous sommes des établissements hospitaliers et pas des structures commerciales.

Donc la question de du financement est traitée par la tarification et l'activité. Pardon. Vous parliez justement de de la nomenclature et de donc la de la rémunération des actes par rapport à ces mêmes actes en hôpital.

Y a-t-il une différence ? Comment ? Alors, il y a une différence et elle est majeure et en l'occurrence c'est un élément qui est à mettre au crédit de l'hospitalisation de domicile.

Le coût alors le conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, il estimait au coût en HD à 1 pour un coût hospitalier équivalent à 3,5. Alors, c'est pas c'est pas tout à fait la même nomenclature puisqu'en même CO vous aurez des mais disons que le le la même le même séjour valorisé effectivement à 3,5 quand le le séjour hospitalier en en achat vaut 1. Tout simplement parce que bah cette c'est cette évidence, nous n'avons pas de structure, nous n'avons pas de frais de d'entretien, de chauffage, de bâtiments.

Euh tout ça est bien évidemment le domicile du patient ou de la de la patiente. Euh je je vais vous donner un exemple. Alors, il est il est très très parlant mais euh tous ne le sont pas autant, mais comme ça vous allez vous figurer parfaitement.

Je prendrai un exemple, celui de la réhabilitation améliorée après chirurgie cardiaque, ce qu'on appelle la RAC, vous avez un parcours d'une opération de chirurgie qui va durer un mois. Bon, on a un professeur à Strasbourg qui nous a dit "Bah, plutôt que de faire un mois à l'hôpital, je vais m'organiser dès l'admission du patient pour que la dernière semaine puisse se faire en achad." Très bien.

Donc vous n'allez pas faire un mois mais vous allez faire 3 semaines en établissement hospitalier et puis la dernière semaine en hospitalisation à domicile. Une journée de RAC en MCO, c'est 1250 €. La même journée en HAD pour les mêmes soins, les mêmes patients, la même prise en charge, c'est 196 €.

Pour reprendre l'exemple de ce professeur qui est professeur Kindo qui a mis ça en place à Strasbourg, il a adressé depuis 5 ans 3100 patients en achat sur vous avez bien compris la dernière semaine d'une prise en charge chez Matis en disant à peu près un mois. il a fait réaliser à son établissement et donc enfin à l'assurance maladie une économie de 18 millions d'euros en 5 ans sur un type de prise en charge et là je parle bien d'un chef de service. Donc vous avez là une construction des coûts qui est structurellement différente tout simplement parce que nos établissements ne fonctionnent pas de la même manière c'est d'évidence dans un cas vous avez un hôpital en dur avec des murs, des parkings et ce que vous voulez dans l'autre vous êtes au domicile des patients.

Donc c'est c'est aussi simple que ça. rapport de coût bah tout simplement traduit cette différence là. Et pour les patients effectivement qui euh qui peuvent en bénéficier, qui sont élig ou qui peuvent être admis en hospitalisation à domicile, bah tout simplement la sécurité sociale, l'assurance maladie, pardon, il trouvera son compte à cet égard.

Oui, j'aimerais apporter un complément de de réponse à votre question. Euh les prestataires de santé à domicile en fait prennent en charge un grand nombre de patients en sortie d'hôpital. C'est-à-dire qu'en fait, c'est des patients qui étaient dans les services hospitaliers et qui vont qui sont envoyés au domicile.

Euh, il y a eu un coût d'accélération, si je puis dire, lors du Covid puisque lors du Covid, il y a fallu vider les hôpitaux en réalité et on s'est aperçu que ces patients étaient parfaitement bien traités chez eux. Donc, en condition de déficience thérapeutique égale, on arrive à prendre les les patients à domicile chez eux. Donc on les prend, c'est les psardes avec les idéales sur prescription du médecin hospitalier.

D'accord ? Tout ça est coordonné. Alors la question après la question subsidiaire c'est euh est-ce que ça marche ?

Bah oui, ça marche parce que en fait ce qui se passe c'est que la très forte croissance du nombre de patients pris en charge de cette façon 10 % par an maintenant on est bientôt presque à 600000 % par an elle vient de la confiance des services hospitaliers qui confi plus en plus de patients. D'accord ? Un patient un service hospitalier qui vous confie des patients, c'est qu' il est pas dans l'intention de faire perdre des chances à ton patient.

Il est pas dans l'intention d'une réhospitalisation. En réalité, la prise en charge se fait vraiment à domicile avec évidemment il y a beaucoup de de communication avec les services hospitaliers par les intranet, hein. Là, il faut jouer à fond la numérisation à fond.

À fond. Et l'autre, je vais finir mon point là, je vais pas m'éterniser. Le troisème point, le point le point économique, c'est économiquement évidemment une stratégie dominante.

Une stratégie dominante, ça veut dire que c'est la moins chère. Ça coûte beaucoup moins cher que l'hôpital. en particulier.

Alors l'hôpital c'est un peu compliqué parce que la T2A et les DMS sont liés donc ça coûte beaucoup moins cher à l'hôpital et ça coûte également alors nous nous pensons, on est à peu près sur des patients à peu près semblables qu'on a en commun avec l'HAD, on est sur des différences de prix qui sont on est à peu près dans on à peu près dans le même ordre d'idée mais c'est beaucoup beaucoup moins cher que l'hôpital et le patient est chez lui. Et le patient est chez lui. Et donc en fait si la question est de se dire est-ce que économiquement on rejoint l'objectif de garder le patient à domicile le plus longtemps possible ?

La réponse est oui. C'est possible. Vous avez en gros deux gros chemins.

Vous avez le chemin de la chad sur une catégorie de patients. Vous avez le chemin binôme idel psade sur d'autres patients avec une petite zone mais c'est marginal. C'est pas ça ce qu'il faut voir.

Ce qu'il faut voir que c'est possible et que ça marche. En réalité ça marche. Vous n'en avez jamais jamais entendu parler.

C'est l'histoire des trains qui arrivent à l'heure. C'est la différence entre la SNCF et nous, c'est ça. Vous n'entendez jamais parler parce que ça marche.

Est-ce que vous aviez l'idée qu'il y a pratiquement 600000 patients pris en charge par les Idel et les PSAD par an en France sur prescription des services hospitaliers ? Est-ce que vous aviez idée que ça croit de 10 % par an ? Non.

Et pourtant Non, non, mais je suis désolé. Ouais, je suis désolé. Non, mais ce que j'essaie de vous faire valoir, je je suis je suis pas dans la provocation, je suis une forme d'humour faut bien le prendre.

Non, mais ce que j'essaie de faire valoir, c'est que il y a des choses qui marchent, qui sont très impactantes et qui portent sur des grands nombres. Donc ça montre bien qu'on peut y arriver. Et la question la question elle est et il faut à mon avis et si vous m'autorisez monsieur le rapporteur elle est il faut la transformer c'est comment on peut amplifier le mouvement comment on peut amplifier le mouvement et comment on se compare à d'autres et là il y a quand même plusieurs choses qui sont moi qui me viennent à l'esprit de manière évidente. il y a et comment on peut diffuser l'innovation parce qu'on est quand même dans des périodes de rupture.

Il y a vraiment beaucoup beaucoup d'innovation en ce moment et donc on ne passe son temps à à ramer derrière. Il y a des innovations dans le traitement du cancer. Le cancer c'est de l'immunoonco.

Il y a pas de raison de garder ces patients à l'hôpital. Il faut les mettre à domicile. On peut les mettre à domicile avec la chadé, on peut les mettre avec des idéales.

Finalement, c'est les mêmes personnes en fait. Il y a évidemment la fin de vie à domicile. Vous venez de voter une loi, ben il faut que ça soit possible.

Et enfin c'est regardez comment c'est le parcours d'une fin de vie. À fin de vie, la dernière année de vie, vous allez passer votre temps à avoir une infirmière qui va venir chez vous. Pourquoi c'est pas elle qui va vous accompagner au dernier moment ?

Pourquoi on se pose pas une question aussi simple ? Moi, j'étais médecin de campagne. Bah, à mon époque, on se posait pas trop la question et puis il y avait de la place à la campagne.

Ce que vous avez pas en ville parce que à l'époque, il y avait aussi des hôpitaux. Maintenant, il y en a plus. Voyez, il y a des choses très simples comme ça.

On a parlé donc on vient de parler d'Imanconco, on vient de parler de la fin de vie. On est quand même, on passe une corde de décès de 6500 à 750000 800000. C'est quand même le gros défi de santé publique.

Le gros défi. On a parlé et puis on peut parler aussi de la dialyse de l'hémodialyse à domicile. Maintenant, on peut faire des hémodialyses chez soi.

On parle pas de dialyse péritonéale. On parle d'hémodialyse. C'est une qualité de dialyse équivalente à la dialyse en centre.

Donc moi, moi ma question m'a dit "Faites-nous des propositions." J'ai dit "Ben non, c'est à vous de nous faire des propositions." Donc vous parliez des prescripteurs des médecins en hôpitaux qui sont au prescripteurs.

Il y a pas de il y a pas de lien, je dire vous il y a pas une un suivi ou une complémentarité entre la HAD et le PSAD. C'està-dire que ça peut pas être médecin non. D'accord.

Si vous me permettez, monsieur le président, monsieur le rapporteur, pardon, monsieur le président champion a raison de dire que ce sont parfois les mêmes patients. La seule chose, c'est que ce ne sont pas des patients au même moment. Il y a pour les chimiothérapies qui ont été évoquées la haute autorité de santé qui est quand même le la référence sur les indications qui en 2015 a publié un avis qui fait à peu près 500 pages qui explique bien les raisons pour lesquelles les administrations de chimiothérapie injectables à domicile ne peuvent se faire que dans le cadre d'une prise en charge d'un établissement hospitalier. ces patients et ces patients là, il faut bien avoir en tête que s'ils ne sont pas pris par un établissement d'chadile, ils sont en HDJ, c'est-à-dire en hôpital de jour, dans un hôpital, tout ce qu'il y a de plus hôpital que l'on connaît.

Je je parle pas des coûts sur les transports sanitaires, ça c'est encore autre chose. Et bien évidemment, les presses interes de santé à domicile à mon sens n'ont pas pour l'instant vocation à administrer ces chimiothérapies là qui sont des chimiothérapies dont on connaît la toxicité, la sensibilité sensibilité pardon dans la reconstitution. A donc des des chaînages, des certifications de l'HS qui sont très précises sur la reconstitution des cytotoxiques.

On a des recommandations qui sont extrêmement précises sur l'administration, la surveillance, la vie à un recours médical. Je rappelle qu'on a chade qui sont salariés. On a une expertise médicale et un conseil médical joignable 24 heures sur 24.

On a alors on n pas de permanence des soins mais on a la continuité des soins. Et cet ensemble d'éléments normalement doit doit faire écho, y compris aux médecins qui sont dans la salle sur la nature hospitalière de ces tracements. Donc lorsque j'entends effectivement de la part de du président champion que ce sont potentiellement les mêmes patients.

Oui, je suis d'accord. Simplement pas au même moment. pas pour les mêmes pathologies et certainement pas pour l'administration des mêmes médicaments.

Si vous autoriser, monsieur Laurent, euh je pense que je suis d'accord avec vous. Je suis je suis je suis d'accord avec vous. Mon point, il est un peu différent.

Mon point, il est de dire euh il y a euh la la prise en charge des patients à domicile euh n'est qu'à son début, on peut faire beaucoup mieux. Et par rapport à ce que font nos voisins qui sont pas forcément des des pays très arriérés, je pense à des Allemands, je parle des Anglais, les taux de prise en charge à domicile en France sont très inférieurs et donc en fait il y a une perte. Alors après, on peut débattre euh je veux pas le le lieu c'est pas de rentrer dans des dans des querelles byzantines, mais on peut euh on a quand même cet écart qui est majeur et qui a un vrai impact économique évidemment de surcharge des hôpitaux. et puis aussi bah sur la qualité de vie des patients quoi.

On a parlé de dignité, on a parlé de de vouloir vivre chez soi et en réalité on leur pr on prive ces patients de de cette chance surtout qu'ils sont en fin de vie. Enfin au dernière étape dernière ligne droite. Je je peux faire un commentaire.

En fait, la richesse de notre pays, c'est aussi de pouvoir permettre les deux puisqueen fait il y a il y a des situations géographiques ou immobilières ou familiales qui permettent pas aussi un maintien à domicile advitable éternant. Et il y a aussi des gens qui sont en structure et qui se dégradent peut-être un peu plus vite que lorsqu'ils sont maintenus chez eux. Moi moi j'ai j'ai fait le tour de la avec la DMR chez moi et c'est vrai que si on compare à G égal les situations voilà donc vous avez tous les deux raisons et mais en fait nous ce qu'on veut faire à travers cette commission d'enquête c'est euh recueillir vos éléments pour pouvoir justement faire un rapport qui s'appuyera sur ce que vous venez de dire.

Voilà. Donc merci à tout le monde pour pour vos interventions. Monsieur Molelin, juste une dernière certaine quité, c'était pour madame le docteur Martinau.

Oui, vous êtes en première en plus dans ma dans ma liste. J'aurais bien voulu les les CCAS parce que ils ont un rôle qui est qui est extrêmement important et on était juste avant avec le DGMAS et où justement on rappelait l'importance d'associer les élus dans les prises de dans les prises de décisions et dans la structuration de l'offre l'offre de santé. On parle beaucoup des départements sur la partie sanitaire.

On commence aussi à parler un peu des régions, même si c'est pas du tout de leur de leurs compétences, mais parce que les ARS sont structurés régionalement parlant. Euh pour les CCS, certains épades dépendent dépendent des des CS, mais dans la structuration de l'offre, quel quel rôle, quelle compétence, quel travail aussi peut-être avec les autres collectivités, département et région ? Je parlerai déjà tout simplement d'un outil que j'ai vraiment défendu quand j'étais présidente de l'UNCAS, c'est l'analyse des besoins sociaux qui permet de connaître d'avoir une cartographie euh complète d'un territoire euh notamment avec l'âge euh avec l'évaluation de la dépendance.

Euh et donc c'est un outil qui est fait par les CCAS et qui justifie tout à fait qui le siège sur les les réunions de travail locales, départemental en particulier. La deuxième chose c'est que bah le CCS à un moment donné vous posez la question est-ce qu'il doit faire partie d'un d'un contrat local de de santé bien évidemment. Alors et c'est pas automatique sur certains territoires, c'est le cas, dans d'autres pas.

Et là, c'est toujours pareil comme le CCAS doit participer à des commissions départementales dans ce domaine de la dépendance, ce qui là aussi n'est pas forcément le cas. Malheureusement, des inimitiés politiques font que parfois il y a des ruptures de communication, bah qui rendent pas service au aux travailleurs sociaux d'un côté. et euh et de l'autre.

Donc de dans tout ce que l'on peut voir, la le travail en réseau euh est absolument indispensable. Euh l'assistante sociale, parfois, elle va constater euh une un besoin de soin pour une personne qui est invisible, comme on dit. Euh je vais tenter de dire qu'en France on a accès aux soins, on a toutes les solutions d'accès aux soins.

La seule chose c'est qu'il faut être sur les bons rail et pour être bon rail, il faut connaître l'ensemble des acteurs. Et donc le fait de participer à à ces contrats locaux de santé, mais aussi à tous les réseaux, à construire un maillage parfois qui est propre à un territoire. Sur certains territoires, il y aura plus euh d'associatifs.

Sur d'autres, il y aura d'autres acteurs. Il est important que l'ensemble des acteurs se connaissent. Le CCAS, il va repérer comme je disais, il va construire l'accompagnement social qui est un des piliers indispensables pour le soin.

Euh parfois on on parle de toutes ces dispositions de d'orientation domiciliaire pour la prise en charge des soins. Bien évidemment que c'est bien quand tout est mis en place. Là, on nous parle d'exemples où tout est programmé avant la sortie de l'hôpital quand il y a une intervention.

Parfois même avant l'intervention, une une équipe infirmière est prévue pour la sortie rapide du patient et qui sera suivi avec des perfusions pour calmer sa douleur ou le surveiller. Ça c'est la le côté idéal et le côté qui marche pour un certain nombre de cas. Malheureusement, c'est encore trop inégal et parfois il y a des sorties planches.

Je serais tenté de dire l'hôpital. Ça veut dire qu' personne arrive à l'hôpital, arrive dans un service, arrive aux urgences et ressort sans avoir fait l'analyse globale du retour à domicile. Quand cette analyse est faite et quand le travail entre les partenaires est fait et je dirais même que c'est économiquement positif parce que ça évitera des allers-retours à l'hôpital et bien ça marche très bien et c'est dans les meilleures conditions pour les patients.

Euh mais malheureusement, il y a encore trop de situations où des patients âgés de 90 ans sont renvoyés des urgence à 4h du matin en étant tout seul en appelant la voisine pour ouvrir la porte. et et c'est dommage parce qu'on a on a les outils, on a mis en place, on s'est donné les moyens d'améliorer les choses. Alors, tout n'est tout n'est pas encore gagné mais on on a amélioré les conditions de prise en charge.

Bon, le CCAS, si vous voulez, il coordonne, il peut aider aussi avec sa commission permanente quand on constate qu'une personne est démonie économiquement pour un certain nombre de de soins. Le CCS à commission permanente peut peut y participer. Le CCS c'est l'acteur de coordination sociale qui est qui est le trépied indispensable à aux soins.

Et le CCS, il peut organiser aussi des hébergements. Je pense aux pensions de famille, des pensions de famille où on regroupe des personnes âgées qui sont plutôt indépendantes, enfin qui ont une certaine lintitude de dépendance, mais qui ont besoin d'être quand même un petit peu cadré. Et ben, ces ces pensions de famille, parfois dans la ruralité, parfois dans des communes euh plus urbaines, c'est génial. euh les appartements euh de regroupement de de personnes aussi dont on parle.

Euh et bien c'est très positif parce que en plus ça permet à une infirmière libérale euh d'aller s'occuper d'un groupe de patients et de pas en faire 10. Et puis euh je pense tout simplement la pension de famille c'est très léger hein comme ça coûte très peu d'argent on va dire par rapport au bénéfices que ça apporte. il y a une maîtresse de maison qui surveille un peu, qui gère un petit peu la vie des uns et des autres et c'est très bénéfique pour la santé et pour euh l'aide au soins.

Bien sûr, moi je suis pour maintenir une personne âgée au domicile, euh même pour sa fin de vie quand les conditions sont réunies, euh il faut renforcer les équipes de soins palliatifs sur certains territoires qui sont insuffisantes. Il faut renforcer les équipes innovées dans les équipes de fin de vie qui irai accompagner des personnes un peu affolé par la fin de vie de la personne qu'ils accompagne. Et les choses en général se passent très très bien.

Parfois c'est des associations qui font ça. Voilà. Donc faire en sorte que les gens soient pas isolés.

Euh et CC et ben par définition euh c'est l'accompagnement social euh au sens large et donc qui voit au plus près euh des gens euh les besoins qu'on peut mobiliser pour euh favoriser ça. si je peux me permettre très rapidement euh donner la position du CPAE sur le village le virage domiciliaire euh avec euh voilà une position euh peut-être d'alerte plus euh effectivement bon c'est une volonté politique qui convient à l'opinion publique et globalement les gens ont envie de pouvoir vieillir et mourir chez eux c'est un idéal qui est quand même largement partagé effectivement il est louable euh cet objectif et à la fois il faut qu'il soit vraiment encadré parce que là le discours que j'entends c'est que notamment au niveau des psades enfin tout va bien, on a le personnel suffisant, il y a pas de déserts médicaux, euh tout va bien. En réalité il faudrait quand même qu'il y ait des mesures de lutte contre le turnover parce que les personnes âgées, elles ont quand même besoin d'avoir une prise en charge et une continuité dans leur prise en charge avec des habitudes qui soient respectées.

Euh un contrôle des obligations de formation initiale est continue. C'est important notamment avec des formations en terme de prévention, des maltraitances, des problématiques de dénutrition et cetera. On a quand même une crainte enfin de notre côté, c'est de déporter euh des problématiques systémiques qui confinent à la maltraitance dans un hc clos.

Euh on a déjà une invisibilisation des maltraitances qui existent qui peuvent exister en établissement. On connaît les huit clos familiaux notamment et on sait à quel point ils peuvent être dangereux. On connaît la problématique des violences familiales, intrafamilial.

En tout cas, aujourd'hui, on est en train d'ouvrir les yeux. Il faudrait pas ouvrir la porte à déporter euh voilà une situation d'abandon euh de risque et euh de maltraitance qui soit dans un domicile où les personnes âgées se retrouveraient isolées, euh où il y aurait absolument pas de témoin de ce qui pourrait se passer et où finalement les familles qui alerteraient et les résidents eux pas les résidents mais du coup les personnes âgées eux-mêmes n'auraient simplement aucun soutien et se retrouverait vraiment voilà abandonné avec l'autre risque c'est que dans les ÉPADES on n'est plus que des résidents lourdement grammataires dont la société se préoccupe assez peu, dont les familles se désintéressent aussi souvent et qu'en réalité euh voilà on transforme les établissements et les épades en en mouroir et qu'on déporte le risque de maltraitance au sein des établissements publics. Je vous voyais monsieur le président grimacé lorsque je disais ça, monsieur le rapporteur pardon Grimmacé, il y a on a quand même de nombreux de nombreux rapports qui qui conviennent que la situation dans les ÉPADES est pas est pas optimale et voilà c'est pas de l'ÉPAD bashing mais c'est pas anecdotique non plus et c'est important pour moi de le rappeler.

Oui, je suis entièrement d'accord. Sauf qu'on en tout cas moi j'ai toujours pour l'habitude de dire qu'il y avait pas de violence policière mais certains policiers qui pouvaient commettre des actes violents et exactement pareil il y a sans doute dans certains épads des problèmes et non pas une une généralisation sur sur les épades mais ça ça a toujours été ma sémantique qui était d'éviter de de faire des de faire des des généralités je veux qu'on parle des pads euh je pense que là on arrive arrive quand même à un point, une situation en tout cas financière. Enfin vraiment, j'insiste dessus.

Je je souscris pas à tout mais à beaucoup de ce que dit ma collègue de droite. Euh à droite. Ah, j'ai à ma droite.

Euh et globalement, on peut on peut arriver là quand même certes, il y a des il y a des pratiques, il y a des épates qui sont meilleurs que d'autres, qui sont bienveillants, qui sont qui qui mettent en place des politiques qui recueillent la parole de l'usager, qui en font des acteurs et cetera et c'est en tout cas ce qu'on essaie. Bon, moi ce que j'essaie de faire dans mes établissements, mais pour autant il y a quand même de la maltraitance systémique qui s'installe parce qu'on a plus les moyens euh parce qu'on a pas les moyens de prendre en charge comme on le devrait les personnes âgés. Systématiquement quand il y a une prise de parole, que ce soit des familles, que ce soi des différentes fédérations, que ce soi des politiques, que ce soit peu importe, à chaque fois on parle des conditions de travail très pénible.

On on c'est presque un acquis concrètement que que les conditions de travail en ÉPAD sont très dures. C'est presque un acquis qui est du sous-effectif. En tout cas, c'est le discours que nous on remonte parce que c'est en fait c'est une réalité.

Enfin, sans les aidants dans les ÉPADES. Concrètement, on ne peut pas aller sur une politique clairement fine de lutte contre la dénutrition parce que nourrir une personne âgée euh grabataire et cetera, ça peut prendre 50 minutes. Nous n'avons pas les moyens en terme de professionnel de passer 50 minutes auprès de de nos résidents les plus lourds à accompagner.

Si nous n'avons pas les familles à nos côtés, concrètement, nous n'y arrivons pas. Et globalement, le virage domiciliaire, et là, je vous rejoins totalement. Aujourd'hui, ça fonctionne parce que globalement on est sur une génération qui vivait encore en proximité de ses parents.

Là, on va arriver avec une entrée des baby boomer dans dans le grand âge avec une prise en charge avec des enfants qui sont pas forcément à côté, qui sont qui ont eu des enfants de plus en plus tard aussi, donc qui se retrouvent à aider à la fois leurs parents mais en même temps à éduquer leurs enfants encore en bas âge. Et globalement le le modèle le virage domiciliaire, si c'est pour qu'on ait des personnes âgées isolées à domicile qui qui ne voi dans leur journée dans leur vie quotidienne que des auxiliaires de vie souvent différentes puisqu'il y a un turnover, on a un modèle de société qui ne correspond pas aux valeurs en tout cas qu'on vous portez d'accompagnement des personnes âgées. Pourquoi est-ce qu'on aurait pas le droit en fait d'avoir un vrai accompagnement digne ce nom ?

Et globalement, oui, il faut faire très attention au virage domiciliaire à faire en sorte qu'on ne se retrouve pas dans des avec des personnes isolées maltraité déjà parce qu' ce qu'isolé et maltraité parce que nous n'aurons pas de regard sur ce qui passe à l'intérieur des foyers. Bon, il est temps de conclure, je vous remercie. Oui.

Alors vraiment une une microseconde parce qu'on a aussi des agendas qui Absolument je simplement un mot qu'on a entendu beaucoup virage domiciliaire virage domiciliaire à force de l'invoquer on risque de finir par tourner en rond. C'estàd que là je pense qu'on a devant nous quand même des choses à faire. On a nos raisons des possibles.

On a des professionnels. Alors je dis pas qu'il y a pas de difficulté. Il y a des sujets de recrutement, il sujet rage financier et cetera, mais il y a quand même des pistes d'amélioration concrètes et je je sais que les travaux de cette commission d'enquête s'enfont l'écho.

En ce qui concerne l'hospitalisation à domicile, on a des pistes de euh opérationnelle d'amélioration. On a je vous ai parlé de la chirurgie cardiaque, je vous ai pas parlé de la pédiatrie, je vous ai pas parlé d'un certain nombre de choses sur la chimiothérapie, sur l'évitement des urgences, comme le disait le docteur Martinot. On a des tutelles qui sont aujourd'hui euh qui ont admis l'hospitalisation domicile.

On a demain, je pense, devant nous un peut-être un déblocage sur les professionnels qui et on a parlé de la formation tout à l'heure qui n'ont pas forcément entendu parler de l'hospitalisation à domicile dans leur cursus et ce qu'on ne connaît pas dans la formation, il y a assez peu de chance pour qu'on l'applique ensuite dans notre vie professionnelle. Donc sur l'hospitalisation domicile, des choses à mon avis qui sont à implémenter dans le parcours académique des soignants, mais je parle médecin, infirmier, soignant et cetera. de l'implimenter de manière beaucoup plus volontariste.

Et puis dernière chose et je je sais que c'est évidemment le lieu de cette commission de de les rappeler mais les bénéfices de ce que l'on appelle l'hospitalisation à domicile bénéfice pour le patient pardon de le rappeler une 1è fois mais enfin c'est quand même et vous l'avez très bien rappelé une une volonté des patients d'être soignés à domicile de pouvoir être pr en charge chez eux lorsque c'est possible donc d'accéder à cette demande puisque'en plus cela est possible aujourd'hui en France c'est un bénéfice pour les établissements hospitaliers qui voient une fluidification de leur fil active sur certains certaines prises en charge avec des patients qu'on peut faire admettre à domicile plutôt que les avoir dans nos murs alors que cela est pas nécessaire ou en tout cas n'est pas forcément la meilleure des option. Puis dernier élément, un bénéfice pour l'assurance maladie qui pour le rapport de l'assurance de dû au conseil de l'assurance maladie que que je vous ai donné tout à l'heure, un bénéfice financier qui est quand même devant nos il m'a semblé entendre quelque part qu'on cherchait 40 milliards d'euros pour l'année à venir sans qu'on soit la seule source de ces économies à trouver. En tout cas pistes d'efficacité budgétaire que l'on peut entamer.

Donc virage domiciliaire. Oui, mais allons-y vraiment pour que ça soit effectif pour le plus grand nombre de patientes et de patients. Je vous remercie.

Bon, merci pour ce beau ployer. Euh je vous remercie vraiment pour ces échanges et je vous demande de bien vouloir nous excuser pour avoir fait une interruption de séance. Voilà, donc vous savez que vous pouvez envoyer des compléments d'information.

Voilà. Et je dis à mes chers collègues que nous nous retrouverons demain à 10h30 dans cette même salle pour une table ronde sur l'état des lieux de l'industrie des produits de santé. Voilà, un sujet complètement différent.

Merci et bonsoir. Merci.