Commission d'enquête sur l'hôpital : les fédérations d'établissements de santé auditionnées (09/12)

semblait indispensable d'entendre les fédérations d'établissements alors il est vrai que les problématiques elles peuvent être très différentes selon la nature des établissements certaines sont propres à l'hôpital public qui représentent la part dominante de l'activité hospitalière mais nous avons souhaité normand cette position commune on a l'habitude en général vous entendre en commun c'est vrai que là on aurait pu dire mais c'est hôpital public nous avons souhaité vous entendre ensemble car une partie des difficultés actuelles touche au fonctionnement global de notre système de santé qu'il s'agisse de l'accès aux soins mais aussi des modalités de prise en charge des soins non programmés notre préoccupation c'est bien entendu de faciliter l'accès du patient aux soins les plus adaptées que justifie sa situation qu'ils relèvent de structures publiques ou privées hospitalière ou non nous souhaiterions que chacun d'entre vous dans une présentation introductive que je vous demanderais brève formule ses principaux constats sur la situation actuelle du système hospitalier et les facteurs de tension qui a fait que la prise en charge des patients et le fonctionnement des établissements nous pourrons ensuite abordé plus particulièrement les aspects liés à l'organisation la gouvernance des établissements leur relation et la tutelle leur situation financière leur mode de financement aux enjeux de recrutement et de fidélisation des personnels à la structuration territoriale de l'offre hospitalière publique et privée et son articulation avec la médecine de ville et bien entendu il sera possible de nous adresser des contributions écrites un point important qui a été soulevé aussi lors de l'édition précédente était celui de la formation le formation que les différents intervenants le souhaitait voir élargi élargie au delà de du simple hôpital public voilà alors qu'ils commencent c'est valletoux bien peut-être la parole à monsieur monsieur van houtte pas du tout en suivant sa chance moi vous avez entre 5 à 7 minutes pour vous exprimer avec nouveaux appareils interrogé sur des questions sur des questions aussi simple très bien monsieur le vice président madame rapporteur merci de cette occasion de nous inviter à cette occasion pour effectivement évoqué la situation et l'avenir de l'hôpital et du système de santé puisque je veux saluer commencé en saluant effectivement l'intitulé de cette commission denquête qui est satisfaisant de notre point de vue parce que effectivement elle elle a pour objectif visiblement de s'intéresser à l'ensemble du système de santé de ces défauts de ses insuffisances de ces dysfonctionnements et pas simplement l'hôpital dans ses quatre murs les deux sujets étant intimement liés la fédération hospitalière de france en une seule phrase c'est représentent les 1100 hôpitaux français les 3800 établissements de médico-sociaux aussi donc c'est toute l'offre de santé publique sanitaire et médico social qui réunit dans notre dans notre d'un autre fédération rapidement pour démarrer sur les constats et la situation actuelle l'a bien montré l'hôpital public est dans une situation paradoxale à la fois la crise a rappelé sa force incroyable sa souplesse et aussi sa réactivité au service de la population sa capacité de mobilisation et on le voit l'occasion de la cinquième vague rappeler d'une phrase que l'hôpital reste un lieu d'excellence de recherche d'innovation de première médicale important pour notre pays et qui est aussi un lieu très peu de recrues tease et je veux le dire parce que parfois on n'en voulons lit les chiffres qui sont pas toujours les bons contrairement à ce qu'on entend se veut dire l'hôpital effectivement compte 10% personnel administratif pavin pas 30 pas 40 pas je sais pas combien 10% personnel administratif environ soit un peu moins que d'ailleurs dans le secteur privé ou dans d'autres secteurs et ce chiffre inclut même selon les statistiques officielles les secrétaires médicales qui n'ont de qui ne sont absolument pas être assimilés à des bureaucrates rappeler aussi que l'hôpital normalement grc 50 % 57 % des séjours d'hospitalisation habituellement aux reprises or on a vu pendant la crise que c'est l'hôpital qui a pris en charge 80 3% en moyenne des patients qu'aux vide qui ont dû être hospitalisés en établissement et ça partout en france enfin et je veux le dire aussi d'une phrase c'est l'hôpital qui a montré aussi quasiment du jour au lendemain c'était une conférence lors visio un dimanche soir et une campagne signée une campagne de vaccination qui démarrait dès le lundi matin qui a aussi montré sa capacité à rapidement déployés et être support d'un déploiement la campagne de vaccination mais ça n'est pas le sujet c'était juste pour évoquer la formidable capacité d'adaptation de nos de nos établissements de l'autre bien sûr cet engagement sans compter est venu aussi accentuer les fragilités bien connus de cet hôpital fragilité connu depuis des années elles sont de trois heures principal pour faire vite et synthétique ce sont d'abord des fragilités humaines il faut rappeler que l'hôpital a abordé la crise avec 30% de postes de praticiens hospitaliers vacants il faut rappeler que les tensions sur les recrutements toucher aussi les pauses infirmiers infirmières les postes d'aides-soignants bref qu à tous les étages de l'hôpital les tensions sur les effectifs étaient déjà le quotidien des établissements bien avoir la crise la deuxième hors de l'eau les deuxièmes fragilité ses fragilités aurait d'ordre économique l'investissement à l'hôpital public est au plus bas depuis 20 ans 80% des hôpitaux investissement de 3 % leur chiffre d'affaires ce qui est largement insuffisant pour renouveler leurs équipements courants alors le ségur apporte une réponse à cet état de fait mais il faut toujours rappeler que les économies demandées aux établissements publics ont représenté près de 10 milliards d'euros ces quinze dernières années pour mesurer effectivement l'état de financement de nos établissements et puis le 3 les troisièmes fragilité c'est les fragilités qui sont liées à l'organisation défaillante du système de santé et effectivement qu'à l'hôpital et de notre point de vue joue souvent le rôle de jaillir de variable d'ajustement de tension de défauts d'angle mort du système de santé et notamment concernant la permanence des soins sur ce sujet d'un système de santé qui dans les dysfonctionnements pèsent sur l'hôpital et et sur les mots de ce système de santé le première le premier sujet c'est de rappeler la crise profonde de la médecine de ville on parle beaucoup de la crise de l'hôpital parce que c'est sans doute effectivement comme vous l'avez dit madame la rapporteure le centre le coeur du système de santé c'est aussi peut être la partie la plus visible mais voilà la médecine de santé traverse une crise qui est profonde qui est d'abord une crise des vocations si on peut dire ça comme ça entre 2010 et 2025 la france aura compté 13 % de médecins généralistes en moins c'est-à-dire douze mille médecins en moins sur notre territoire et évidemment il n'y a pas besoin de grands discours pour savoir que le sujet des déserts médicaux c'est le quotidien des français et qu'ils soient ruraux ou urbains l'ordre des médecins a publié beaucoup d'analysés dessus les deux de statistiques sur le sujet de perspectives aussi qu'ils doivent être prises en compte lorsqu'on regarde l'ensemble du système de santé au delà du nombre il ya des territoires plus avantagés que d'autres et plus avantagé au lit que d'autres les écarts sont spectaculaires dans certaines spécialités l'écart pour cent mille habitants en termes de médecin psychiatre je veux juste citer ce chiffre varie de 1 à 40 environ par territoire est en jeu j'englobe dans les dents les médecins psychiatres aussi bien les libéraux que les médecins salariés ce qui prouve que je fasse ce qui tend à démontrer une autre chose que l'on sait mais qu'il faut toujours rappeler que ces déséquilibres évidemment entre territoires mettre à mal le principe d'égalité devant le système de santé de nos concitoyens soumis à ces à ces écarts qui sont importants le deuxième des fois notre système de santé c'est un défaut de prévention la population vieillit augmente les maladies chroniques prennent une place qui est toujours plus grande or notre système de santé qu'il fait part hier de place à la médecine scolaire la médecine du travail et ne rétribuent pas la prévention échoue trop souvent à prévenir des hospitalisations évitables le troisième aspect c'est l'insuffisance historique du nombre de professionnels formés sujet de la formation vous avez rapidement évoqué médecins comme comme paramédicaux et le quatrième et dernier aspect c'est celui la défaillance de régulation d'un système de santé dans les territoires on a besoin de plus d'équité entre tous les acteurs et que chacun prenne sa part pour le coc vide c'est la question qui est posée ces jours-ci aussi bien du côté du gouvernement que des hospitaliers avec la permanence de soins et le poids des déprogrammations sur les différents établissements s'il ya eu il ya eu une union sanitaire qui s'est créé au moment de la première vague tout cela s'est largement déliter et comme on est la cinquième vague aujourd'hui il ya des situations effectivement qui tendent à rappeler que l'hôpital ne peut pas seul à faire face à la poussez nouvelles de l'épidémie et que tous les acteurs du système de santé doivent prendre leur part à l'effort et on le voit dans les chiffres d'activité aujourd'hui notamment des activités chirurgicales que connaissent les différents secteurs voilà on a besoin d'un arbitre on a besoin d'un arbitre qui soit qui soit l'état qui soit l'état à travers l'assurance maladie qui soit l'état régulateur et qui soit un régulateur qui ne pèse pas que sur la partie publique de l'offre de soins mais qui sont arrivés la terre qui pèse sur l'ensemble du système de santé puisque il ya une règle que l'on connaît tous ce système de santé il est financé par une banque unique qui s'appelle l'assurance maladie qui à partir de là il faut sans doute et peut-être cette commission en est l'occasion reposer la question des droits et des devoirs de chaque acteur à partir du moment où le système de financement et la même voilà donc repenser l'organisation du système de la l'organisation la santé dans les territoires repenser la question du financement et notamment envers là pour valoriser la recherche pour valoriser l'investissement pour valoriser les bans pertinentes et lutter contre ces 30 % de dépenses non pertinentes en système de santé chiffrent déjà dire qu'il revient mais auquel pour l'instant on ne s'attaque pas revoir les problématiques de carrière et de métier à l'hôpital il manque 25 mille personnes à l'hôpital non pas pour être rajouté des effectifs là où rajouter des effectifs en plus pardon mais simplement pour jédir entre guillemets boucher les trous c'est à dire satisfaire aux emplois et aux postes qu'ils sont non pourvus enfin dernier sujet et je m'arrêterai là il ya la question derrière tout ça du grand âge et la prévention qui doivent être des priorités affirmées sur le grand âge vous savez quel point cette réforme a été de deux quinquennats en quinquennat repoussé et reporté mais pourtant elle présente enfin le sujet de la dépendance présente des défis immenses qui aussi près sur le système de santé merci beaucoup je vous remercie monsieur le président nous allons passer la parole à à monsieur le président augure bixi je veux bien merci merci merci merci beaucoup pour cette tradition est donc je souhaite saluer l'initiative puisque que le bienvenu de cette commission denquête et la rapidité avec laquelle vous avez exprimé le souhaite d'auditionner toutes les fédérations hospitalières dans un sens unique je salue aussi l'esprit qui gouvernent son objet à savoir la volonté d'une réflexion globale sur l'articulation des acteurs de santé entre eux la présence aujourd'hui de représentants des quatre fédérations illustre cette volonté de trouver ensemble les solutions pour faire progresser notre système de santé au service de tous et je ne veux pas gaspiller le temps précieux que nous avons ensemble pour rappeler les constats sur lesquels à quelques nuances près avec mon homologue de l'era chef nous convergeons tous mais naturellement il est impossible s'exprimer en apesanteur sur une crise sanitaire qui n'est hélas pas derrière nous la pandémie ont en effet démontré d'une manière impérieuse que sans coopération et les twins à lui le privé a pris toute sa part en prenant en charge 25 % des patients en réanimation même si les patients qu'aux vide ne représente que 3% des patients pris en charge au quotidien cela suppose que l'équité devienne une réalité effective autour notamment de deux principaux clé de principes clés pardon un même patient un même soin à même tarif alors que subsistent des écarts tarifaires non justifiée entre le public et le privé 20% mc aux 100 à 300% en soins de suite et psychiatrie autre principe clé une revalorisation salariale identique pour le professionnel du privé qui soigne les mêmes malades ce que les ségur c'est sur deux n'a pas fait il nous faut collectivement dépasser les cloisonnements et rigidité cela impose à notre sens trois changements majeurs de paradigme le premier modifiant la vision de l'action territoriale afin qu'elle associe l'ensemble des acteurs de santé autour de mission partagée au sein d'un service public hospitalier profondément refonder pendant la crise sanitaire sous l'égide de la régulation équilibrée des ars des dynamique vertueuse de coopération et émerger qu'il faut sanctuariser à chaque jour de bataille contre le virus la conception actuelle le service public hospitalier qui exclut le privé devient encore plus obsolète et contre productive je ne parle je ne partage pas l'idée qu'une situation exceptionnelle ne puisse pas être dupliqué dans un contexte plus classique ce serait désespérant et signifierait que nous tirons pas les leçons coopérons les coopérations pérenniser donc sph refonder et ars recentrer sur leur mission ce qui suppose le délester de la gestion de l'hôpital pluie faisant cela dès à présent expérimentons sur un ou deux territoires et on constatera que cette démocratie territoriale de santé vivante et la seule bonne manière de répondre aux attentes des patients aux enjeux d'accès aux soins deuxièmement faisons évoluer notre rapport la confiance et à la responsabilité alors que notre gouvernance est encore si corsetée descendante cloisonnée entre statut et deux protocoles signés entre l'état et les fédérations hospitalières plus réalité et plus récemment réforme des financements amorce une nouvelle forme de dialogue plus mature entre l'état et les acteurs de santé ce dialogue est fondée sur la contractualisation autour d'un gain réciproque et l'évaluation a posteriori du respect des engagements mais c'est l'arbre qui cache la forêt si nous voulons mettre un terme aux maux qui rongent le système il est nécessaire d' impulser une gouvernance plus moderne basée sur le partage la transparence de données et une vision prospective des enjeux visibilité et rim avec sérénité quand de profession reçoit en pleine cinquième vague alors même que tout ça bisman sont mobilisés une demande d'économies de l'ordre de 100 millions d'euros lié à la non restitution de la mise en réserve présidentielle et alors même que 20 milliards 20 milliards ont été attribués ou vont être attribués au seul au but au public le découragement vous saisit dans un contexte de crise le sens général l'intérêt général reprend immédiatement dessus mais clairement la donne doit changer je sais vous êtes nombreux ici à porter la pérennité de l'homme de l'andam au nom de cette visibilité qui le sort le sort de la confiance enfin apprenons à oeuvrer ensemble sur les sujets qui nous rassemble sur le sujet capital de la pénurie professionnels de santé il est navrant de voir que chacun se renvoie la balle pour savoir qui est le plus attractif et qui pique les soignants à l'autre la situation est infiniment plus complexe remédier aux pénuries amplifié considérablement à l'effort de formation renforcer l'attractivité des métiers de santé proposer des évolutions de carrière qu'ils fassent fi des statuts des lieux d'exercice c'est un sujet de société qui nous embarque tous aujourd'hui 10% des effectifs parler ni caution non pourvus et certaines activités sont impactés soit j'ai fait trois ans que la fhp a l'air sur ce point les choses vont pas assez vite pour se dépasser notre système de santé a aussi besoin d'évoluer en diversifiant les profils et les viviers de recrutement des personnels qui composent sa gouvernance cela profitera à tous y compris pour relever les défis colossaux tels que la santé numérique nous attendent tous ces dépassements sont en outre portées au jaune aujourd'hui l'heure est à l'union contre le virus et le privé est pleinement et inconditionnellement mobiliser notre inquiétude est grande de voir le principe d'équité qui avait prévalu ces derniers mois se déliter les acteurs rudement éprouvées cela a été dit rappeler ont besoin de considération et l'avenir du système passe par la reconnaissance de tous mais je veux croire en cette intelligence collective merci monsieur nous allons passer la parole à madame de soldes s'il vous plaît oui merci beaucoup mais ce vice président je vous en prie madame le rapporteur c'est intéressant de voir la confrontation un peu d'aidé des idées autour de la fhf et de la fhp je ne sais pas si on va faire synthèse mais le fait est que je me retrouve dans une partie des propos de frédéric valletoux dont une partie des propos de de la mine garbino merci vraiment pour cette pour pour cette initiative alors oui les hôpitaux sont sous tension alors ma quand je dis hôpital je suis pas sûr qu'on mette tous la même chose sous les sous les mots hôpital c'est pas forcément hôpital public donc hôpital ça correspond à une dimension d'un établissement de santé qui assurent des missions de médecine de chirurgie et d'obstétrique donc quelquefois je me dis que les mots eux-mêmes porte porte confusion et c'est vrai que si les hôpitaux sont sous tension comment est-ce qu'on peut l'expliquer je rejoins frédéric valletoux laquelle hospital au centrisme et dans le système de santé et un risque est un facteur de risques y compris pour l'hôpital auger pablo spillane centriste est voulue par pas par l'hôpital et c'est l'ensemble du système de santé qui a conduit à qui a conduit à cela et qui finalement créé un facteur de risque et donc on à cercle vicieux qui s'est un peu installés dont on peut se poser la question de savoir comment on en sort je dois dire que à la fédération nous étions assez favorable à ma santé 2022 tels que ça avait été pensé au démarrage qui était quand même une réflexion sur comment on répond sur les territoires aux besoins des patients en essayant de sortir des des dynamiques de d'établissement et de et de statut donc oui il ya cette question de notre fidèle centrisme oui il ya les tensions rh donc nous avons des problématiques de fidélisation de nos professionnels nous avons des problématiques de recrutement nous avons certes des professionnels qui se forment mais qui vont pas forcément au bout des formations et donc on se retrouve au final avec une vraie difficulté à avoir des professionnels compétents qualifiés en nombre suffisant pour pouvoir répondre aux besoins des des patients et puis dans dans l'explication aujourd'hui détention peut être une explication qui est plus porté par notre fédération qui représente le privé solidaire donc il ya pour vocation assumer des missions de service public c'est l'idée que on a hélas mais le garde il a dit d'une certaine façon on a une vision du ministère qui est qui résonne beaucoup par statut et non pas par la réponse apportée est quand même on pourrait se dire que la bonne manière de réfléchir c'est de se dire mais qui apporte la réponse et comme en fonction de la réponse apportée on peut envisager effectivement la rémunération et les logiques de de tarification et et à cela je rajouterais ce que les autres ont dit c'est quelque chose qui est très administrée et donc qui est décent beaucoup un dut du national est sans doute avec une insuffisance de la logique de contrat c'est à dire que la logique de contrat on a beaucoup de mal aujourd'hui à ce qu'elle fasse vraiment ce qu'elle fasse vraiment sens alors je ne vais pas parler longtemps de l'aféas vous pouvez regarder sur le site tout ce que vous voulez savoir sur la voulais juste dire que dans dans le fonctionnement du système de santé et en temps de crise quand on considère qu'on a une certaine performance du modèle voilà donc on veut juste de dire que l'on on en est on en est persuadé d'abord parce que la gouvernance c'est une gouvernance qui est basé sur l'engagement de personnes qualifiées qui est une gestion désintéressée pour lesquels donc on avec lequel on remplit donc des missions de service public sans reste à charge pour et pour les peaux pour les patients avec d'ailleurs aussi pas de dépassements d'honoraires puisque nous n'avons pas d'activité libérale dans l'autre dans les établissements de notre de notre fédération et donc nous sommes en capacité de porter et les missions de service public et la recherche et l'innovation de terrain au même titre que que les autres et que la force du modèle c'est le contrat c'est à dire que dans les logiques de gouvernance je veux dire il y à un contre un entre le directeur et son conseil d'administration on se met d'accord sur quels sont les objectifs et s'ils ont des objectifs ne sont pas atteints ma foi on se sépare il ya un contre un entre les médecins et les 10 et les directions d'établissement qu'ils soient d'ailleurs issus de directeur d'hôpital ingénieurs ou médecins peu importe d'où d'où ils viennent mais il ya cette logique qui est une logique du contrat et qui est vraiment réciproque c'est un médecin ne vient que parce qu'on lui dit qu'il va pouvoir réaliser tel type d'activité qui va pouvoir se développer etc mais à l inverse le directeur attendant qu'il réponde à cette logique d'activités dont la logique de contrat ne fait sens et ce contrat il peut être aussi collectif avec les équipes d'hier donc je crois que vraiment là on a un sujet qui tient et et d'ailleurs qui est un modèle qu'on retrouve dans d'autres pays européens et qui est parfois dominant dans d'autres pays européens comme le com comme le danemark alors donc peut-être qu'on peut être un modèle voilà j'ai je le dis très je le dis très très très très simplement alors ensuite sur cassure cocooning quelques que peut-on que peut-on faire c'est vrai que nous avons une ressentons nous une difficulté par rapport à actuellement à la proche al'approche ministériel donc l'approchent ministérielle sur tout ce qui est logique de tarification et de et de rémunération si je le dis de manière un peu rapide et donc et donc lapidaire vous m'en excuserez il faudrait sans doute un peu plus de nuances en gros il nous l'est dit vous accuse souple et vous n'êtes plus rien actif que l'hôpital public donc vous avez besoin de moins d'argent ce qui de notre point de vue un petit côté contre-intuitif donc et donc on se dit que c'est peut-être pas de cette manière là qu'il faut poser pour poser le problème est sûre ça nous nous avons aussi à des exemples autour du financement du ségur de donc des carrières etc on a une enveloppe de 30 % 30 % inférieur sur le ségur d'investissement de la même façon donc on voit bien que nous n'avons pas l'investissement à la hauteur de ce que nous de ce que nous représentons et là je ne vous parle pas de l'hôpital je pourrais vous dire tout ce qu'on peut également que constater dans le tout le secteur médico social et social qui pose là même la même difficulté alors c'est quoi et c'est quoi les solutions pour essayer d'aller d'aller un peu rapidement moi je rejoins la minganie sur la question de la confiance dans les acteurs du territoire je pense quand même que une des solutions c'est un prenons un territoire donné aux acteurs qui sont solides des territoires une certaine responsabilité populationnelle de réponse des draps et or vu des tensions que nous connaissons aujourd'hui peu importe le statut les uns et les autres l'idée c'est qu'ils coopèrent et qui compte trouve la réponse pour les personnes qui vivent sur le territoire dopé mais c'est partir du territoire et donc c'est la peau construction entre les acteurs du territoire c'est pas quelque chose qui nous descend de que ça soit du niveau national ou du niveau ou du niveau régional donc ça il ya certainement quelque chose autour de ça on le sait quand on cherche des effets leviers les effets leviers on les retrouve globalement dans le financement parce que c'est souvent quand même un moteur pour trouver des effets et des effets leviers et là alors qu'est ce que l'on constate d'abord on constate que aujourd'hui pour lâcher à pain on a eu un décrochage en termes de grilles de rémunération par rapport au secteur public alors que nous assumons des missions de service public ça c'est la première chose deuxième chose tout les revalorisations qui se font actuellement se font sur non pas dans les tarifs mais se font en aide à la contractualisation missions d'intérêt général etc c'est à dire que privilégie un statut par rapport à la réponse à la réponse apportée donc s'agirait c'est le sait le deuxième élément et puis le le troisième élément alors honnêtement le gouvernement l'a commencée c'est la question de la réforme du financement mais c'est vrai que pour l'instant on reste sur des réformes de financement qui sont très établissements centre est et en fait on a beaucoup de mal à sortir pour avoir des réponses qu'ils soient plus des logiques hop de parcours comme on en parle beaucoup sur des territoires et donc des logiques de forfaits sur la manière dont on va rémunérer les acteurs qui au qui ont permis une réponse de prévention de courts séjours et éventuellement d'accompagnement et d'accompagnement à domicile donc le modèle financier ferait bouger la manière dont on répond ah c'est une nouvelle organisation de notre système de notre système de santé mais pour ça il faut mettre quand même tous les acteurs autour de la table mais il nous semble qu'il ya un chemin aujourd'hui est que ce conakry ce qu il a peut-être permis de de faire bouger dans les lignes c'est que c'est quand même unis qu'ont réussi à répondre à la crise et donc si on est uni pour répondre à la crise peut-être que dans le fonctionnement quotidien pour mieux répondre aux besoins des français on pourrait également subir merci madame n'a pas voulu tomber d'un beau-père simply je vous remercie beaucoup de m'avoir proposé de participer à cette audition avec les autres fédérations avec lesquels on travaille étroitement effectivement un certain nombre de points ont déjà été abordées l'union comme l'évoquait anne marie sophie deux soeurs évidemment ça a été fondamental dans le cas de la crise en particulier d'ailleurs pour assurer la continuité des soins en matière de cancérologie unis cancer représente bien sûr les 18 centres de lutte contre le cancer et on sait l'importance de se battre pour éviter les retards de diagnostic ont tenu des conséquences que cela notamment interne de surmortalité alors c'est avec les 112 contre le cancer ont joué le jeu comme les autres établissements de santé en coopérant fortement avec l'ensemble des acteurs sur leur territoire et le poursuivre pour pouvoir justement assurer cette continuité de prise en charge je tenais à évoquer les chiffres d'activité des centres puisque l'activité en 2009 atteint est supérieur de 13 % par rapport à 2020 de 10 % par rapport à 2019 et en même temps comme les autres établissements il ya des tensions inédite aujourd'hui sur les effectifs médicaux paramédicaux particulièrement exacerbée d'ailleurs en ile de france dans ce contexte évidemment nous ségur de la santé a suscité un espoir et il y a eu des mesures fondamentales en matière de ressources humaines d'investissement et notamment aussi parce qu'il ya eu beaucoup de réflexions sur ancrer davantage la stratégie de santé sur les territoires et donc c est évidemment très positif mais aujourd'hui le bilan que l'on peut en faire du point de vue en tout cas des centres de lutte contre le cancer c'est un bilan qui est contrastée parce que ça a été évoqué notamment tard marie sophie le sol les cendres de lutte contre le cancer sont également porteurs de missions de services publics comme l'hôpital public pour autant une partie des mesures ressources humaines ségur n'ont pas été intégralement financé pour les centres il ya donc un reste à financer important pour les centres de lutte contre le cancer pour les mesures qui concernent à la fois les médecins qui je vous rappelle sont sans activité libérale sans pour son activité de service public est à la fois pour les paramédicaux et cela pèse aujourd'hui sur la situation financière des centres dans un contexte général qui a été évoquée de tension majeure sur les effectifs médicaux et paramédicaux pour diverses raisons il est clair qu'il est impératif de travailler et je pense que l'ensemble des fédérations se rejoint là dessus sur des mesures qui permettent de créer des parcours attractif tout au long de la vie permettre de pouvoir adapter l'évolution des professions aux évolutions techniques et scientifiques donner de la visibilité à nos professionnels sur le plan financier il est clair que c'est indispensable pour d'établissement par exemple récent duel contre le cancer qui comme le fonds d'innovation ont forcément besoin d'investissement pour pouvoir mettre en oeuvre cette politique d'innovation notamment dans le cadre de la stratégie des salles de cancérologie il est indispensable pour nos établissements d'avoir à la fois de la visibilité et de pouvoir avoir un accompagnement qui soit significatif or là encore il y a une forte inquiétude de notre part puisque effectivement concernant les investissements dans le cadre du ségur de la santé le soutien aux investissements structurants les montants sont eux sont sont pour nous aujourd'hui insuffisant pour donner quelques chiffres récents du contre le cancer réalise 2,9 pour cent de l'activité mc au est aujourd'hui perçoivent dans les années montant que nous qui sont à notre connaissance de 0,4 pour cent du montant de l'enveloppé investissements structurants c'est donc compliqué de pour des établissements comme les nôtres de pouvoir continuer à être innovant à faire de la recherche en ayant un soutien soutien financier qui à notre sens est insuffisant mais plus globalement effectivement je rejoins les différentes interventions qui ont été faites ce qui est important en matière de financement c'est effectivement une logique pluriannuel et ça je pense que nous sommes tous d'accord pour souligner l'importance des protocoles pluriannuel qui permette d'avoir de la visibilité là encore pour nos établissements et de pouvoir adapter comme cela a été dit de manière sans doute beaucoup plus proactive nos modèles de financement aux évolutions de prise en charge et en particulier en les adaptant aux parcours et nous sommes très supportive de pouvoir développer davantage de financements portent au parcours à la qualité la pertinence afin de favoriser les liens ville hôpital en matière de gouvernance je rejoins l'avis sophie sûr le modèle de gouvernance des établissements non lucratif alors en particulier des sortes de lutte contre le cancer puisque effectivement on a quand même un modèle qui est d'ailleurs se retrouve à l'international en particulier en cancérologie mais pas seulement avec un directeur général qui est au médecin médecin chercheur en tandem soins avec un dg à directeur d'hôpital avec des établissements qui sont finalement d'une taille à la fois importante mais en même temps humaine et ça je pense que c'est important en matière de gouvernance et aussi avec une longue expérience depuis plusieurs années de délégation de gestion d'intéressement qui je pense m'évite de pouvoir être être regardés bon on peut gagner à s'inspirer pour sur le plan des des solutions et des actions c'est vrai que nous sommes très supporter if également du soutien à la recherche et à l'innovation alors c'est vrai que les orientations qui ont été prises suite au coccyx on sent fondamental et il ya eu beaucoup d'avancées mais nous pensions qu'il faut continuer à pouvoir donner des orientations significative dans ce domaine la création par exemple d'une agence de l'innovation en santé est également un sujet précis mais qui est l'importance pour l'égalité d'accès à l'innovation sur l'ensemble du territoire qui concerne la biologie moléculaire il ya un vrai sujet concernant le financement de la biologie moléculaire or c'est fondamental pour accéder au traitement en cancéro et l'innovation doit bénéficier à tous sur l'ensemble du territoire en conclusion je dirais que effectivement le segura était porteur d'espoir pour pour l'ensemble d'entre nous mais qu' il faut poursuivre le soutien aux établissements bon laisser lcc qui sont à la fois porteur d'innovation scientifique et organisationnel merci à notre merci alors vous avez évoqué des sujets en effet avec parfois des divergences mais aussi une convergence notamment sur le fait de partir du territoire et et d'organiser mais à la main du territoire et des acteurs du territoire et non pas de façon descendante mais moi j'avais un peu quelques questions est-ce que vous pouvez nous donner un peu sur les les fermetures de lits dans vos établissements vous l'avez évoqué ce président valletoux même si bon les facteurs explicatifs on les a un peu entendu tout à l'heure lors de l'audition des soignants est-ce que selon vous il ya un caractère conjoncturel mais est ce que c'est un phénomène durable et si c'est un fait une nouvelle de rap comment on peut y remédier par rapport à cette hémorragie de de soignants dans l'hôpital est ce que dans les autres fédérations on arrive à 7 à cette hémorragie on a vu pendant la crise et vous l'avez dit et on l'avait vu lors qu'on a lorsqu'on avait fait la commission denquête qu'un an maintenant pensons pas que la crise sanitaire avait duré aussi longtemps d'ailleurs qui a vu en effet cette coopération qui s'était établi les soignants tout à l'heure nous en dit on a vu aussi pendant la crise combien alors il me disait c'est parce que les administrateurs aient tenté de travail dans c'était une plaisanterie moteur mais mais mais c'était aussi néanmoins de dire que en revanche ce qu'on pensait être l'après crise même si on n'est pas dans le pré crise on a vu revenir un peu les mauvaises habitudes si je puis dire au galop et les vrais bien peu évoqué président gharbi lorsque vous ai dit finalement à un moment on a bien travaillé tous ensemble et lançant que ça se délite un peu comment on peut on peut remédier à cela pour que justement les enseignements de la crise souad et des enseignants enfin d aider d soit des solutions qui perdure et qui ont montré en effet un peu de souplesse et donc plus d'efficacité est-ce qu'on peut résoudre certaines difficultés actuelles par des mesures d'organisation ou d'aménagement du temps de travail ça c'est un sujet et puis un financement des établissements je l'avais un peu évoqués on a parlé beaucoup tout à l'heure de la t2a de ses effets pervers maintenant établi la volonté en effet de la pluralité ça on en parle depuis longtemps comment vous vous verriez un financement qui soit plus adapté au système actuel on nous a beaucoup évoqué aussi l'ambulatoire que vous pratiquez aussi bien un public privé ou dans d'autres établissements avec la difficulté de l'ambulatoire et donc où ça pêche sur laval le nom de la thouars est en effet que faire des patients qui sont opérés en ambulatoire par exemple s'il n'y a pas à terme des lieux d'accueil qui font que j'ai il reste souvent à l'hôpital alors qu'il pourrait en sortir et de ce fait aller j'ai d'abord en termes de coût mais aussi en termes de charge de charges sur les personnels sur le ségur on l'a évoqué avec mais ça on a souvent entendu parler des disparités entre entre publics entreprises et où entre les clc c'est sûr sur les figures voilà c'est la première question que j'avais puis je laisserai mes collègues mes collègues en pause et qu'il y aura un vrai un vrai point qu'il faudra que l'on définisse bien nous ne leur apporte cette commission d' enquête c'est en effet cette notion de territoire comment on organise et c'est pratiquement une remise à plat du système bien mesdames messieurs je vous laisse répondre peut-être profession le président veut le tout merci beaucoup je vais essayer d'être très rapides et d'aller à l'essentiel concernant les fermetures de lits évidemment qu'il ya un effet conjoncturel très forts liés aux tensions sur les recrutements les v on constate que dans beaucoup d'établissements les fermetures de lits dépasse les 6% en moyenne fermeture dudit calculé 6% c'est déjà énorme et mais ça peut monter dans un certain nombre d'établissements beaucoup bien au delà pardon et effectivement c'est uniquement lié à des difficultés de recrutement liés aux tensions liées ou à la fatigue et un absentéisme qui est quand même plus important aujourd'hui qu'il ne l'était avant la crise et on comprend pourquoi et puis il ya aussi des problématiques plus sur le fond pour le goût de l'attractivité des métiers bon oui il ya un sujet qui est un sujet réel assez est d'ailleurs le parlement a voulu mettre le doigt sur sur cette question en appelant à un rapport qui propose les éléments du diagnostic c'est des écarts de rémunération de plus en plus important dans un système de santé j'ai à dire dans notre système de santé et que ses écarts de rémunération entre les professionnels étant de plus important et en parlant de plus en plus important évidemment on voit derrière dans une système de pénurie de soignants que ça peut créer des tensions qui sont importants je rappelle que la loi issue de la composition waris tu as prévu qu'un rapport soit publié évidemment j'imagine que tous les parlementaires aussi bien dans cette maison que l'assemblée nationale doit être soucieux que maintenant la loi devienne exécutive et que ce rapporte sortent enfin il y avait six mois pour publier le rapport on a largement dépassé les six mois et on attend effectivement des informations qui seront comme un juge de paix qui nous permettront non je disais c'est le cas tous les rapports dans tous les cas celui là il est passé au travers des mailles du filet il est maintenant inscrit dans la loi et c'est vrai que ça permettrait d'avoir un juge de paix qui est demandé par beaucoup depuis très longtemps et qui permettrait de mesurer ce qui est en train de devenir notre système de santé mot sur sur les problématiques de financement et sans faire trop long là aussi il est vrai que la pluriannualité et les majeures la santé mériterait une loi de programmation pluriannuelle comme la défense qui est voilà est piloté de cette manière là et j'ai pas besoin d'expliquer en quoi ce serait utile pour l'ensemble des acteurs du système de santé le deuxième sujet qui commence à faire consensus et une remise à plat des modes de fonctionnement du mode de distribution à travers l'organisation des enveloppes de l'ondam système conçu dans les années 95 mais qui a bien vieilli par rapport à ce qu'elle doit d'être notre système de santé demain qui comme ça a été dit par les uns et par les autres vaut mieux prendre en compte la prévention doit mieux prendre en compte fictivement les différents modes de financement et de statuts des différents intervenants dont tout ou toutes ces raisons on voit que le haut-commissaire calmes on voit plus haut conseil pour la finance publique sociale on voit aussi que la cour des comptes maintenant plaident tous pour effectivement une remise à plat de de l'ondam c'est un chantier important lourd mais qui me paraît majeur pour effectivement assurer une plus grande efficacité du système du système de financement mois peut-être sur les autres questions je vais laisser les autres répondre sur la fermeture des lits moi je ne sais pas ce que c'est qu'un lit c'est fini la notion de lit on est arrivé à l'activité danse est impatient et tous les patients qui sont présentés en 2021 dans l'établissement ils ont été soignés tous on a fait on a réalisé par don plus d'activités en 2025 en 2019 03 05 % certains pensaient qu'on avait mis le frein à main parce qu'on est en dotation en garantie de financement ce qui n'est pas le cas du tout les chiffres sont là donc pour moi il n'y a pas de nous sur le lit et on a les mêmes tensions d'infirmer une manque 10 % des infirmières donc qu'est-ce qui se passe eh bien on essaye d'être inventif imaginatif et de travailler quelques fois dans la difficulté et est ce qu'on appelle j'aime pas souvent mais en mode dégradé on est obligé mais aucun patient qui sera présenté à n'importe où avec 1 54% des chirurgies 39% la cancérologie aucun patient n'a été refusé aucun aucun et les chiffres sont là sur la coopération moi je la différence entre le début de la crise et aujourd'hui c'était la coopération et se fait d'homme ou de femme à femme peu importe d'établissement en établissement c'est à dire que des plis ont été ont été pris des chemins ont été trouvés et ça se passe naturellement avec des difficultés sur le terrain de 18 et de personnes et pas de statut le personnes le personne et je pèse mes mots parce que on me rapporte ici ou là des difficultés entre deux directeurs ou de médecins mais ça c'est la vie et c'est à nous de nous de gérer par contre la coopération au niveau national c'est à dire de nom tutelle je la vis de plus en plus mal parce qu'au départ quand il avait eu besoin de nous de manière forte est inconnu parce qu'on ne sait pas où on allait on était sollicité matin midi et soir et aujourd'hui c'est ce que je disais d'amoureux vos luminaires on nous reprend et on revient sur le schéma des économies de bouts de chandelle vu les 20 milliards + 10 milliards du ségur jamais été mis sur la table 30 milliards c'est extraordinaire cette somme qui était mis sur la table et aujourd'hui on retourne là dedans non non je suis un peu moins un peu contrarié parce que je me dis qu'on ne retire pas au niveau national les leçons de la coopération entre nous mais sur le terrain j'ai une 30 confiance sur la qualité des acteurs et je laisse de côté je le dis les guerres de chapelles les histoires qui avait fédéré quand on en parle souvent on en a à raconter tous les matins mais c'est pas important c'est pas important on a soigné tous les patients qui sont présentés en était un mode de vie sain il je retiens ça donne mais très rapidement et pour eux et pour compléter oui il ya des fermetures de lits je voudrais dire qu'il ya également des réductions d'activités en ehpad qui a des réductions d'activités ans yade qui a moins de patients qui sont peuvent être suivis à domicile et que ça aussi ça a un impact sur les logiques de stylisation donc j'insiste sur le fait que les tensions en ressources humaines ne sont pas que dans le secteur hospitalier et que d'une certaine manière le secteur hospitalier va va devoir prendre des personnes qui avaient à une autre modalités d'accompagnement et pour lesquels les logiques rh ne permettent pas de donc je reste toujours dans cette vision très très très globale il ya eu quand même avec la crise une bascule d'activité de du conventionnel vers l'ambulatoire et à votre question de savoir jusqu'où ces durable c'est moi je pense que là c'est durable c'est à dire que il y aura eu effectivement une soit une demande des personnes elles mêmes qui veulent pas envie de rester à l'hôpital soit effectivement des professionnels qui se sont organisés différents et qui ferment et qui ont vu que ça fonctionnait et donc on va avoir ce qu'on voulait tous d'ailleurs depuis longtemps beaucoup plus d'ambulatoire par rapport à l'hospitalisation conventionnelle juste si le mouvement est très rapide et il est très rapide on aura un problème d'ajustement de modèles de recettes puisque en réalité les logiques de tarification de recettes en hausse façon complète et en ambulatoire c'est pas exactement les c'est pas exactement les mêmes donc il faudra accompagner ce il faudra accompagner ce mouvement sur la question des tensions en ressources humaines alors il y aura sans doute un mouvement de balancier moi moi je parle peut-être de façon un peu exagéré d'une dépression collective posco vide dans un certain nombre d' équipe et dans un certain nombre d'établissements et je ne sais pas d'ailleurs comment on traite une dépression collective j'ai dit je ne sais pas quel est le bon quel est le bon le bon remède mais ce qui est sûr c'est que je crois pas qu'ils énormément de personnes qui passent entre des établissements des différentes fédérations le constat que j'ai c'est qu'il ya un certain nombre de personnes qui quittent qui vont soit qui s'installe en auto-entrepreneur soit en libéral soit qu'ils quittent complètement la profession je veux dire et c'est ça finalement le plus grand risque que nous que nous avons alors oui en même temps il ya des jeunes qui arrivent en formation donc on devrait être en capacité de trouver mais ce qui est sûr c'est que moi je le dis aussi très souvent je ne comprends pas aujourd'hui pourquoi on n'est pas en capacité de faire une campagne de communication positive sur les métiers de la santé va dire voilà cinq ans qu'on nous avons sur toutes les chaînes de télévision des campagnes sur la défense et les prisons moi je suis très intéressé par la défense et les prisons il me semble qu'en m que étant donné les enjeux santé on pourrait avoir une campagne le même auteur sur les métiers la santé est là pour le coup tous statuts confondus c'est juste la question de ces mots le métier n'a chanté que je veux dire c'est beau de travailler dans dans la santé ensuite sur la question est ce qu'un aménagement du temps de travail et cetera moi je pense qu'on a un sujet important de fonctionnement d' équipe c'est le fonctionnement dans les équipes je pense que les attentes actuellement de ce qui arrive dans les jeunes qui arrivent c'est certainement un sujet de plus de responsabilisation plus de co construction et donc ça interpelle sur le fonctionnement en équipe le rôle du management une management intermédiaire ça interpelle sur sur des logiques de fonctionnement et puis sur la question du financement pour aller vite sur la question du financement alors oui bien sûr je suis d'accord sur les plages de la pluri annuel isation je suis d'accord sur la loi de programmation en santé je pense que au delà du forfait parcours je pense qu'on commence à y aller faut 6 en local et plus c'est la question la dotation populationnelle c'est à dire en fait c'est l'idée que l'on donne au delà en plus de la tarification ou à côté de la tarification à l'activité quelque chose qui rémunère la qualité de la prestation mais quelque chose qui rémunère également sur le suivi d'une population donnée sur un territoire donné en prenant en compte les caractéristiques de cette population [Applaudissements] concernant affections les tensions sur les effectifs et les lits fermés ou les difficultés pour pouvoir absorber l'activité c'est sans doute ça effectivement la réalité cela nous concerne tous et cela effectivement on tu trouves une problématique importante dans les centres de lutte contre le cancer en particulier comme je les dix ans en ile de france puisqu'il n'ya une pénurie notamment de process soignants de nuit ce qui oblige ces établissements un recours massif à l'intérim ce qui effectivement source de sans aucun doute non qualité quand pour des prises en charge spécialisée mais aussi de surcoûts très importants alors effectivement je pense qu'on appelle tout ce dont on veut un plan ambitieux sur l'évolution des fins sur les professions paramédicales et quel que soit leur statut c'est vrai qu'on a on a les différentes fédérations ont souvent enfin ont appelé de leurs voeux une politique ambitieuse en matière d'eau premiers sont professionnels devaient eux mais également effectivement un plan de communication qui permettent effectivement de promouvoir les métiers ça nous paraît vraiment je pense à tous et toutes une urgence ensuite c'est vrai que d'arrêt important de reconnaître et de valoriser l'activité des professionnels qu'ils soient paramédicaux et médicaux pour les paramédicaux dans le cadre des coopérations ou dans le cas des pratiques avancées et c'est vrai que je donnerais une illustration qui montre parfois la complexité dans laquelle se trouvent nos établissements en cancérologie en hématologie en particulier il y a aujourd'hui des infirmiers en pratique avancée qui sont formés vous savez que la formation est longue et coûteuse d'ailleurs pause établissement est aujourd'hui l'établissement de santé contrairement aux achats de pratiques avancées qui sont en libéral ne peuvent tarifs et l'activité des athéniens de pratiques avancées il n'y a pas encore eu au niveau national deux textes le permettant résultats il y a la moitié des centres de lutte contre le cancer par exemple qui ont pu négocier avec leurs ces femmes la possibilité de de la tarifées et la moitié qui ne le peuvent pas or c'est aussi une dimension symbolique on ne peut pas demander à des établissements de faire cet effort à des prochaines de se former que parce qu'ils sont établissements de santé ne puisse pas tout simplement valoriser leurs activités alors il va sans doute comme ça des mesures peut-être immédiate qui permettrait d'améliorer la situation concernant l'ambulatoire et vidéos mobiles à thouaré d'achat des évidemment le développement de la coopération ville établissements de santé doit être accompagné par des mécanismes de financement ad-hoc pour vraiment créer évidemment un effet incitatif alors on peut citer des articles 51 c'est compliqué à mettre en oeuvre mais quand les professionnels de ville et les établissements de santé parviennent à le faire alors cela est vraiment très intéressant c'est par exemple on peut prendre l'exemple des chimiothérapie orale ou des immunothérapies qui sont faites à domicile en lien avec les pharmaciens de ville les infirmières des médecins libéraux et cela nous paraît très intéressant de nature à devoir être à être devoir être développées enfin sur le système de financement la pluriannualité évidemment fondamental comme cela a été rappelé la nécessité de transparence aussi c'est vrai que nous avons actuellement une inquiétude immédiate du fait de l'absence de dégel tarifaire avant la fin de l'année qui va pénaliser par exemple des établissements comme les nôtres qui ont comme je l ai souligné une activité forte et en même temps des difficultés de financement liées au contexte que nous avons que nous avons évoqués donc c'est vrai que à la fois la pluralité mais aussi je dirais oui une transparence et une stabilité en fait du système de financement est fondamental pour les établissements merci des questions de l'eau collègue madame de la provôté [Musique] oui mais merci beaucoup revenir sur la question des coopérations je pense que c'est vraiment le coeur du système l'autre ne du système étant la question du financement et l'arbitrage entre la sécurité sociale qui est l'accès équitable aux soins pour tous et le financement de la santé parce que financer la sécurité sociale c'est pas faire le financement de la politique de santé et qu'il ya une confusion dans les débats budgétaires entre les deux et que clairement on doit décorer à un moment ces deux questions se dire la survie du système de la sécurité sociale est une bonne politique de mise en oeuvre d'une bonne politique de santé et que c'est vraiment un sujet mais la question des coopérations c'est quand même a été souligné plusieurs fois le regard un peu différenciés et c'est la réalité sud des tutelles selon qu'on est fonction publique hospitalière selon qu'on est relève du privé selon premier théâtre selon qu'on des centres de lutte contre le cancer et que clairement ce regard différencier se traduit dans s'est traduit dans le dans le ségur enfants là on l'a vu de façon évidente est formel mais se traduit aussi dans les arbitrages qui ont été faits sur le maintien ou pas de certaines prises en charge de certaines lignes de prise en charge dans les cliniques privées qui ont été supprimés pour pouvoir privilégier l'activité hospitalière parce que c'était le choix d'organisation territoriale je le dis pas comme une critique c'est factuel fin jeudi on l'a tous vécu dans nos territoires donc on sait que ça a été traduit comme ça et là on se retrouve face à une situation finalement il ya un certain nombre de praticiens qui retourne dans des structures où il ya plus les lignes de soin je pense à la chirurgie cranio par exemple des choses comme ça qui sont très pointus très technique mais qui clairement souhaité privilégier en milieu hospitalier et donc les coopérations elles sont compliquées parce que effectivement ce qu'il faut voir c'est le patient ou est-ce qu'il est mieux prise en charge pour sa pathologie dans son contexte social et dans son contexte territorial est le seul sujet qui vaille c'est celui-là et on aurait pu avoir une opportunité avec les regroupements hospitaliers les femmes j'ai acheté en élargissant le raisonnement j'ai acheté or l'hôpital à la prise en charge sur un plateau territoriale par un plateau technique globalisé dans lequel le privé avait sa part dans quel les centres de lutte contre le cancer avaient leur part et sap a été mise en place et donc je voulais quand même vous poser cette question là où on en est du bilan déjà acheté où on sait bien quand même on est arrivés un peu au bout du bout de ce qu'on peut en faire déjà acheté on le sait quelles propositions que dans cet objectif de coopération et finalement d'optimisation de la ressource médicale et de la ressource à lithaire sur un territoire comme comment vous verriez d'évolution des choses voilà il faut carrément arrêtez ce système va et passer à autre chose et ma dernière remarque sur le 30% administrative c'est pas le 30% administratif c'est le 30 % non soignants ce qui n'est pas pareil dans les non soignant il ya les administratifs il ya aussi les personnels techniques à tout ça mais les 30% et qu'à une réalité il ya quand même une réalité c'est qu'en france 30% soit pas celle ce pourcentage dans soignant est quand même un peu plus haute importance que dans les hôpitaux ben quand on compare avec la gagne pour le coup thématique par thématique on voit bien que sur les derniers chiffres il ya quand même une différence entre les deux même si c'est pas ça qui explique tout c'est quand même une des réalités et pour avoir vécu la ville les conditions de l'hôpital depuis un certain nombre d'années on peut dire de femmes cinq ans il ya effectivement un rôle de l'administration qui s'est transformée aussi vers plus de contrôle et peut-être plus de présence au sein du fonctionnement sanitaires dans les services et du coup peut-être vais t'en vécu comme un élément bloquant du fonctionnement naturel de la médecine qui avant tout humain et de réactions et de bonnes opportunités de prise en charge du patient merci est ce qu'il y à d'autres questions auprès de nos collègues j'avais deux ou trois mais oui à la wii puisque personne ne pose la question est ce que le statut hospitalier est un blocage pour l'évolution des soins dans le cas de l'hôpital et est ce que la permanence des soins peut être acceptée paul ii dans le par le public pour une ouverture vers le privé merci manger deux trois questions vous avez évoqué le président va le tout le peu de bureaucratie mangez pas ce sentiment là où aujourd'hui est ce que vous faites référence à une une gestion [Musique] pyramidale est ce que vous pouvez nous nous en dire plus vous parlez de crise des vocations que préconisez vous en regard et puis madame vous avez parlé dospital au centrisme que préconisez vous pour en tout cas évoluer et faire en sorte qu'ils ne ce qu'il n'occupait pas une place aussi importante dans le dispositif de de santé aujourd'hui et et de gestion et de conspiration de de nos et holly de nouveaux établissements je vais compléter comme ça vous pourrez répondre globalement c'est sur le fonctionnement en équipe et nous a souvent été dit et papa que l'audition précédente mais lors de l'entretien que j'ai eu pour préparer préparer cette commission denquête que la notion des pôles avait un peu cassé le fonctionnement en équipe du service votre avis sur ce sujet et on nous a beaucoup évoqué aussi le temps passé par des soignants à faire de l'administratif quand il faut remplir les fiscs est offert tous les systèmes de fiscalité des de traçabilité sur lequel on a quand même néanmoins du mal à revenir c'est notamment sur la traçabilité ça nous a été beaucoup d'idées un terme on dit mais on passe parfois la moitié de notre temps à appeler le médecin traitant parce qu'on n'a pas un d un dossier médical encore performant de ses personnels encore performant on est dans un coin de l'hôpital on se déplace à l'autre bout va skier plus de wii fit donc des choses qui nous apparaissent quand même tout à fait difficile hélas quand même c'est du temps de soins qui n'est pas fait et qui pourrait être fait donc je pense que c'est quand on parle sur administration peut-être un peu la création de structures supplémentaires qui ont peu augmenté une charge administrative pas forcément utile pour le fonctionnement mais il ya quand même un peu comment on peut pallier pallier toutes ces difficultés qui sont rencontrés au quotidien par les soignants merci excusé manger j'ai encore une autre question si vous le permettez sur la place du diem paix dans nos dans nos établissements et surtout dans la coordination au niveau des acteurs professionnels dans la prise en charge notamment 22 nos patients mais aussi de la qualité de la sécurité de la gestion des risques est ce que ça peut être un levier est ce qu'il est vraiment temps de le mettre en place qu est surtout de l'utiliser merci juste une petite expérience sur mon territoire on a fait la fusion de deux hôpitaux vous avez dit qu'en faisant la fusion des deux hôpitaux ce serait très bien ça ferait des économies que tout irait mieux d'abord il ya eu un problème entre les médecins déjà chacun voulait rester sur son hôpital absolument et ils n'ont pas réussi trop bien 100 ans et même j'ai dix ans après on sent que l'entente n'est toujours pas là et que c'est compliqué donc juste la question vous pensez quoi de ces fusions de des hôpitaux surtout qu'on avait dit qu'on ferme une maternité dans un des deux du coup on en garde un regard de qu'une maternité et que du coup les personnes et récents problèmes dans la maternité [Musique] voilà et enfin tout ce qui s'est fait ces cas une fuite et de résultats de la maternité la seule invitée sur les deux qui restent et elle a beaucoup moins de patients que les deux hôpitaux réunis parce que les patientes sont partis ailleurs voilà donc je trouve que le résultat quand on regarde ça je suis peu voilà je suis élu je suis pas du tout dans le corps médical eh bien je m'aperçus que ça n'a pas fonctionné que l'on aurait pensé vous regardez c'est chez moi c'est le trio public [Musique] c'est le public ce que je pense et je me sentais visé nous les fusions ça se passe bien je suis le président veulent tous oui alors beaucoup de beaucoup de questions je vais essayer dé prendre j'essaie de les prendre dans l'ordre sur sur les coopérations les groupes hospitaliers territoire où ont été faits pour donner des stratégies des perspectives de territoire aux établissements publics de même que les communautés professionnelles des territoires en santé les cdc pts ont été faits pour les libéraux avoir des coordinations privé de même que mon voisin pourrait parler des stratégies des groupes privés qui ont organisé leur offre en part en fonction des établissements de leur propre société puisqu'ils appartiennent à leurs sociétés privées donc j'ai chaque secteur a pu avoir des des entrées des perspectives de stratégies territoriales ça c'est la première chose la deuxième chose évidemment que dans un système pensé sur une feuille blanche et qu'on voudrait je vais dire intelligent bon l'état serait stratège c'est à dire à la fois défi était incapable de définir territoire par territoire quels sont les objectifs de santé publique parce que là il ya un problème à terme de mortalité infantile là parce qu'on est dans l'outre-mer il ya la surmortalité liée à l'obésité au diabète etc et étant capable aussi parce qu'il est stratège et affûté sur ces sujets d'évaluer et de dire mais finalement les meilleurs moyens de prendre en charge c'est effectivement un parcours qui intègre du public du privé du du parapublic de l'hospitalisation à domicile etc à la rigueur on s'en fiche de qui fait quoi le tout c'est qu'effectivement ont signé une performance dans la réponse apportée en matière de soins mais pour ça effectivement il faut que une capacité à définir des objectifs précis et d'autant plus précis qu'on doit être capable de ensuite de les évaluer pour vérifier s'il a la réponse apportée et pertinents alors celle approche par la responsabilité un peu plus populationnelle effectivement qui est expérimenté par la fhf mais avec l'ensemble des acteurs ou dans cinq territoires aujourd'hui de france depuis deux ans et on espère faire la démonstration de cette expérimentation à partir du diabète et d insuffisance cardiaque et bien des maladies cardiaques cardiovasculaires complice effectivement améliorer la réponse de soins qui sera pas la même d'un territoire à l'autre puisque l'état des forces et là je dire des forces médical on va dire n'est pas la même d'un territoire à l'autre donc la coopération bien sûr c'est l'avenir mais pour ça il faut avoir des acteurs et c'est pour ça que je posais aussi d'entrée de jeu la question des droits et des devoirs de chaque acteur dans un système de santé qui est financé par une c'est la solidarité nationale et la difficulté qu'on a aujourd'hui c'est que on doit être un pays très riche très riche très très très riche puisque effectivement on peut s'offrir un système de santé on est un des rares pays comme ça s'offrir un système de santé avec un mode de financement qui est au départ elle même mais qui a des acteurs condé statut totalement différent et pour lesquels pèsent des obligations totalement différente voilà ça c'est premier sujet le deuxième sujet sur la sueur administration il faut pas confondre la sueur a misé la bureaucratisation nous l'assurent administrations dans les quatre murs de l'hôpital et là sur l'administration du système de santé ce qui a prospéré ces dernières années c'est sans doute parce qu'il ya l'assuré ministration c'est un mal qui gagnent tous les organisations et c'est pas le maire que je suis qui va vous dire le contraire donc mais elle a plutôt gagné j'allais dire dans la gouvernance du système de santé la multiplication des agences les étages intermédiaires qu'on a créée avec des agences régionales de santé qui n'ont pas fait maigrir lire ou de meilleurs proportionnelle le poids du ministère de la santé lui même à paris donc toutes ces couches successives qui se sont créés et qui derrière importe des politiques qui sont pas toujours dans la plus grande cohérence les unes des autres qui pendent des injonctions vis-à-vis des établissements ou de l'ensemble des frais professionnels qui sont pas les plus cohérentes et les plus fluides vis-à-vis les unes que les autres donc tout ça effectivement à créer un sentiment de bureaucratisme galopant qui effectivement fait dire à des soignants mais aussi bien à l'hôpital interrogé un médecin libéral si vous en auditionné il va vous raconter ces journées où la journée les 20 % de son temps qui passe à remplir des fiches qu'on lui envoie voilà donc ça effectivement mais ça c'est la gouvernance du système c'est pas la maladie de l'hôpital c'est une maladie qui est celle du système voilà époux et quant aux 30 % de non soignants heureusement qu'il ya des techniciens l'hôpital qui permet d'ailleurs de faire des chaînes logistiques et quand il ya des campagnes de vaccination à mettre en oeuvre du jour au lendemain si on n'avait pas les techniciens qui justement ont permis de faire tout ça évidemment l'hôpital ne tournerait pas voilà qu'un autre tournerait sur sur une jambe donc là aussi il faut il faut 20 ces chiffres là moi je les prend avec des pincettes mais bon sur sûr sur le fonctionnement en équipe moi je crois profondément que notre système souffre d'être encore beaucoup trop uniforme uniforme centralisée et qu'on devrait et ça a été dit par marc et sophie de sol ça a été dit par laminé gharbi on devrait faire confiance aux acteurs de terrain à partir du moment où l'état serait dans cette logique de fixer des objectifs clairs et d'être en capacité de les évaluer ce qui se passe entre les deux devraient ressortir de la responsabilité des acteurs de terrain et si un hôpital veut se constituer en pole qui se constitue en pole quand j'étais à l'hôpital c'est avec la communauté hospitalière la communauté médicale de cet établissement si un hôpital veut revenir à ces services qui se met en service et je dire tant que les patients sont soignés et que le système fonctionne dire cliquez qu'est ce que ça peut faire que l'hôpital de brest où est organisée la même manière que celui de beaucaire où d'ailleurs bon voilà donc ça c'est quelque chose d'important sur la question de la delà du statut est effectivement est ce que le statut hospitalier n'est pas un frein à et ce qu'on peut partager les missions de service public moi mon rêve ce serait que finalement c'est notamment concernant l'obligation de permanence des soins ça soit attaché à la fonction même de médecins et que chaque médecin privé public soit porteur aussi d'une obligation de permanence des soins est effectivement lire le partage des missions de service public la mission de service public c'est l'apanage de personne sauf que dans la réalité c'est plutôt service public qui le porte et c'est plutôt ceux qui sont pas dans le service public ils le revendiquent eux les moins peuplées mois mais si effectivement on va dans un système où les missions de service public l'ensemble des missions de service public pas pas celle qu'on a envie prendre pas un truc à la découpe on dit mais ce petit bout de mission de service public je prends mes la plénitude des missions de service public peut être exercée par tous les acteurs alors dire pourquoi pas en germant là dessus nous on n'a jamais été on a toujours été partant d'un grand débat sur le sujet ce qui me vaut parfois d'ailleurs des montre ans de syndicats de médecins libéraux quand je dis ça mais c'est pas facile qu'on ait un débat sur le partage des missions de service public nous il a aucun problème au contraire bien au contraire donc bon voilà rapidement ce que je voulais oui concernant la fusion des hôpitaux pardon vous allez faisons alors vous avez cité cet exemple moi je pourrais en citer un autre qui est le mien dans ma vie où on a fusionné un hôpital et une clinique quasiment enfin non je n'en prends on a fusionné à l'hôpital et les médecins d'une clinique parce que du jour au lendemain j'avais une clinique mais elle est partie en quelques semaines sans prévenir parce que il y avait des obligations qui étaient sans doute liés à sa gestion qui faisait que la maintenir une activité médicale à fontainebleau l'intéressait pas beaucoup donc à la ferme et une maternité en quatre mois et deux ans après la ferme et l'ensemble de son activité en deux mois débrouillez vous et heureusement des médecins libéraux qui travaillent avec les knicks ont pas qu'on trouvait que l'arrière on pousse un peu le bouchon un peu loin il n'est pas envie d'abandonner leur patientèle et donc ils sont on a monté un contrat ce qui prouve que l'hôpital est agile est capable de faire des choses on a montré un gc as un groupement de coopération sanitaire qui est une une possibilité qui nous est donnée qui fait que aujourd'hui on a quasiment un blog dédié dans lequel interviennent une douzaine de chirurgiens privé et qui sont tout à fait heureux de fonctionner donc c'est un contraste de points que je veux pas rentrer dans les détails ici mais en tous les cas on a maintenu une activité médicale porté par des libéraux qui n'ont pas renier leur statut au sein de l'hôpital public parce qu'effectivement l'actionnaire de la clinique avait décidé que voilà pour des problèmes sans doute de rentabilité fontainebleau devait être rayé de la carte c'est vrai que cette permanence des soins elle est quand même assuré par le service public donc moi si on parle du portage des services publics effectivement ça va nous emmener dans des débats qui rejoindront sa boxe ça s'est très bien passé et quant à la fusion d'hôpitaux on le pratique aussi puisqu'on a fusionné trois hôpitaux que je prends mon exemple on pourra en prendre d'autres fontainebleau nemours et montereau qui font plus qu'un seul hôpital et on a un projet médical de territoire on a distribué les spécialités entre les trois établissements on a convaincu les communautés médicales un jour de travail est là le jour de travailler dans l'autre établissement et aujourd'hui on a je veux dire garantie pérenniser et conforter une offre médicale dans un territoire dans lequel il ya plus que le service public le sud seine-et-marne et qui a permis aussi d'élargir les spécialités monsieur millions oui juste juste pas frédéric valletoux toujours et puis mes excuses auprès des autres mais le tgv une n'attendra pas je vais devoir partir après mais quand tu parles de donner plus de liberté aux hôpitaux par rapport au service ou au pôle faut donner plus de liberté ou plus autonomie ok moi aussi plus d'autonomie oui [Musique] monsieur gherbi sur les shows de deux cliniques c'est nous c'est très simple lorsqu'un hôpital public est en déficit il fait appel à son actionnaire qui est l'état et l'état qu'on le déficit nous quand une clinique est en déficit on fait appel à son actionnaire et quand il ne peut pas combler il n'a d'autre choix après l'ultime recours que de demander une aide d'état qui refuse et très souvent parce que on le voit bien sur les cellules investissement de 1 1 % des 10 minières ou 13 milliards sur l'investissement donc l'état ne veut pas aider les structures privées donc on ferme ça c'est clair net et précis on n'a pas le choix sur les coopérations réanimation privé on avait 500 lits en début de crise 500 pourquoi parce que toutes les autorisations de l'animation sur les vingt dernières années étaient systématiquement attiré habitat public comme heavy rain comme les scanners il ya des dizaines dira m me aubry dans les hôpitaux de lui pendant qu'ils ne sont pas installés qui ne sont pas installés et qui sont caduques ou trois ans et nous on pleure pour avoir des appareils lourds en trois semaines on a monté sans service de réanimation d'ailleurs à se poser la question après la crise de ce qu'on va faire parce qu'il fait 1 100 personnes recensées dans personne qui travaille dans un service de réanimation qu'est ce qu'on va en faire j'espère ce sera pérennisée donc la coopération elle est biaisé parce qu'on ne peut pas répondre avec les mêmes armes que dans le public sur le pds s on est preneur mais la pds est de permanence des soins d'établissement pas à ambulatoire je ne parle pas pour l'ambulatoire demi je parle pour l'établissement et on ne la refuse dans 90% des cas dont on peut pas nous demander de prendre des astres m 2 pds us quand on allait quand on ne les refuse je me demande depuis des années qui est un comparatif des salaires j'ai des notes une aide soignante à l'hôpital public est rémunéré 13% de plus que chez nous une infirmière lui pour ça c'est le seul secteur en france où le public paye mieux les agents que le privé c'est le seul secteur seul alors après pour être totalement exhaustif et que et que frédéric neveu ne me regarde pas les médecins les médecins c'est différent les médecins c'est différent parce qu'ils sont libéraux et ils sont payés à l'acte mais maintenant les médecins il faut dès qu'on fasse le comparatif entre les charges professionnelles les assurances mon amber qu'il faut et le nombre de patients qu'ils opèrent chaque année qu'ils opèrent chaque année nous un médecin et le père entre 1000 et 1200 malade un orthopédiste standard dans nos établissements il fait 400 à 500 prothèse de hanche ou de genou par simple plus bien sûr votre question on compare la productivité de soins on compare aussi la qualité parce que je pense qu'elle est équivalent barré de secteurs mais on compare tout ça et après on mais je dirais d euros en face et en demande ce rapport là on le demande depuis des années parce que on ne veut pas continuer à fonctionner sur les fantasmes où il ya un secteur qui va drainer l'ensemble des populations soignantes et non seulement parce que c'est faux et je vous dis qu'on se demande encore comment on peut avoir des infirmières aides-soignantes savoir qu'on les paye moins ça veut dire que la vie c'est à dire que la cuve était la qualité de vie au travail est peut être meilleur chez nous peut-être bien rythmé le rythme est géré par des soignants infirmiers et infirmières n'y a pas de garde le rythme de travail n'est pas de même aux obligations de garde et se rassemblent et vie de famille et puis comme dit ma voisine effectivement je pense que si on veut on veut créer de l'attractivité et c'est un clin d'oeil aussi il faut que que nos jeunes enfants garçons se sentent aussi identifié parce qu'on ne parle que l'infirmière vous avez 12 13 ans c'est pas pour moi c'est pour une infirmière moi j'ai eu un garçon je vois là et c'est vrai que dans la terminologie je pense que c'est important aussi dans nos consciences voilà on est pompier on est pompier un bon pied c'est pourtant il ya de plus en plus de femmes et tant mieux et tant mieux mais en et pompiers on est un homme on est une infirmière on est une femme donc et c'est comme les sages femmes voilà il ya cessé aussi on avait tout à l'heure b représentant qui était à nos firmes et peut-être pour essayer de globaliser ma réponse je vais la globaliser autour du sujet déjà acheté de la paix et de la question de l'hospitalisation et de l'hospital aux centristes parce que finalement on est sur des sujets un peu et qui maintenant frédéric valletoux a raison de dire que j'ai acheté a été créée juste pour faire coopérer les hôpitaux publics absolument et et donc nous nous avons jamais mais l'expression groupement hospitalier le territoire parce qu'en réalité ça donne l'impression que ça couvre l'ensemble de la réponse de santé alors qu'en fait ce sont des groupement hospitalier public ça me semble très bien que les hôpitaux publics s'organisent entre mais ça a donné l'idée que l'organisation déjà acheté était l'alpha et l'oméga de la réponse sur les territoires de santé et même pas du tout et donc pour sortir de la question de l'hospital au centrisme à mon sens il ya tout d'abord la question du prix de l'élaboration du projet de territoire de santé qui n'est pas que j'ai acheté il ne pas le projet du j'ai acheté et dans lequel il faut effectivement que l'on met tout le monde jusqu'à présent il ya une catégorie dont on n'a pas parlé c'est les usagers bon donc là en l'occurrence dans le projet territoire de santé la question c'est comment on élabore avec les usagers et avec l'ensemble des systèmes de santé c'est-à-dire le domicile le libéral enfin bref lançant le secteur les priorités en fonction des besoins d'une d'une population et donc si on repart delà de la base et si on ne part des besoins d'un territoire et qu'ensuite on fait remonter avec un niveau de spécialisation croissante en fonction des besoins de populations on sort de objectivement de l'hospital au centrisme et qu'est ce qui s'est passé et pourquoi on n'est pas content notamment de ce qui s'est passé avec le ségur les revalorisations etc c'est qu'on a oubliées le domicile on a oublié la revalorisation on y allait plus tard mais on a oublié la revalorisation de tous ceux qui font de l'accompagnement à domicile aujourd'hui on continue à se battre pour la revalorisation de tous ceux qui font l'accompagnement social et médico social mais si on veut éviter que les personnes arrivent à l'hôpital c'est à ce niveau là qu'il faut investir si on n'investit pas vis-à-vis de ces professionnels là ne nous étonnons pas qu'ensuite ils se désinvestissent et que dès que c'est un peu compliqué il renvoie au niveau au niveau du dessus donc je pense honnêtement que là on a une clé en termes de en termes de raisonnement mais notre système hyper administrés fait que c'est très compliqué j'ai aidé revient sur la confiance on revient et c'est d'envisager cette co construction au niveau d'un territoire de d'un territoire de santé et sur la permanence des soins c'est que nous on n'a aucun problème avec la permanence des soins on est très présent sur sur la permanence des soins mais l'anc regardons le territoire en voyons les forces en présence et organisant la permanence il faut effectivement que tout le monde soit partie prenante de cette de cette permanence et puis ma tête parce qu'on n'a pas eue on vous a pas répondu sur la question du dmp alors si le dmp est un est un sujet compliqué il est quand même repris actuellement avec l'elysée de mon espace santé c'est à dire en fait que ce soit les personnes elles-mêmes qui s'approprient les choses et est ce que c'est une solution sans doute que oui enfin ce qui est sûr c'est qu'il faut investir ils sont investis sur ce sujet là parce que effectivement c'est quand même une clé moi c'est aussi jour cédant les effets leviers que l'on cherche c'est quand même des clés sur les logiques de coopération notamment parce que si on est en capacité de partager des données d'éviter d'être redondant sur des examens d'aller plus vite sur les prises de décision honnêtement tout le monde est gagnant et notamment le patient et moi j'ai un peu normal sur ce dossier médical bon à la main du patient ok à condition que le patient y mettre tout parce que dira si tout n'est pas dedans il est tronqué pardon forcément au pied par lui je dirais oui l'ont fait par un professionnel mais il faut qu'ils autorisent ce qui le mène 2 1 % pourcentage honnêtement maintenant il ya très peu de personnes qui refusent ya très peu de oui c'est bien commencé c'est quand même tout le monde je crois comprend l'intérêt oui ces données soit santé quelque part et puissent être utilisés si besoin on va faire une mission après la clôture d'un kg est sûre les données de santé un vaste programme oui rapidement effectivement le bilan déjà acheté des positif parce qu'il a permis à l'hôpital public de se structurer comme ça a été soulignée en revanche il ya bien d'autres sujets qui doivent continuer à progresser en premier lieu effectivement la gradation des soins entre centres de référence et établissements de proximité qui en cancérologie est un enjeu majeur pour éviter tout simplement les pertes des pertes au de chance et et comment comme j'avais déjà évoqué une des clés aussi c'est comment on fait évoluer le système de financement pour promouvoir la coopération entre entre ville et établissements de santé pour faire tout simplement aussi face aux enjeux de démographie médicale qui sont qui sont cruciaux sur le l'excès de temps administratif etc oui la crise et la numérisation des des parcours de soins qui permettra effectivement de gagner du temps pour les professionnels et d'avoir des données de qualité et fiable et c'est vrai que je pense qu entre régions et territoires là encore ces contrastes est finalement la situation il ya des il ya des régions où historiquement on a pu développer des solutions d'interopérabilité qui permettent aujourd'hui aux professionnels de de ce pouvoir échanger faciaux nan mais le degré de maturité est variable et là encore il faut sans doute s'inspirer des bonnes expériences et plus que les fusions c'est sans doute cette mise en réseau qui permet aujourd'hui d'avoir des parcours finalement notre passion qui sont performants enfin enfin il a été évoqué effectivement comment faire confiance aux aux acteurs et je rejoins que c'est évidemment nageurs je voudrais citer un exemple par exemple dans un centre de lutte contre le cancer le 112 contre le cancer oscar lambret à lille a mis en place non seulement bien sûr une politique d'intéressement classique mais en plus de l'intéressement classique une je dirais une surcouche d'intéressement l'intéressement par projet qui permet à chaque équipe médicale enfin fonction de sa spécialité en fonction d'objectifs de qualité qualité de prise en charge des laits et c'est d'obtenir par l'équipe un intéressement supplémentaire je pense que c'est ce genre de mécanismes qui permettent finalement de reconnaître aussi est de valoriser les professionnels et en tenant compte de leur exercice quotidien [Musique]