Assurance maladie et élus locaux

Je vous propose que nous commencions si des collègues euh nous nous rejoignent, ils prendront le trait en marche. Donc nous recevons aujourd'hui monsieur Thomas Fatom qui est directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie depuis quelques années déjà, 2020 je crois si je me trompe pas. Voilà.

Euh et donc ben merci d'avoir répondu à notre invitation et je crois que c'est une première me dise euh de que nous accueillons ici à la délégation un responsable de de LaCNAM. Donc merci beaucoup. Euh vos missions à la tête du réseau opérationnel du régime d'assurance maladie obligatoire en France sont évidemment tout à fait essentiel et elles intéressent directement les travaux que nous menons dans le cadre de notre délégation.

C'est dans ce cadre-là d'ailleurs que se tient cette cette rencontre puisque nous avons confié à nos trois collègues Pascal Gruni, Fantel et Céline Brin travail qui donnera lieu à un rapport sur les ARS. Vous définissez notamment au niveau national les orientations et les objectifs qui guident l'action de l'assurance maladie et vous assurez bien entendu leur mise en œuvre opérationnelle sur le terrain. Vous veillez par ailleurs à ce que le service rendu au public soit homogène sur l'ensemble du territoire et vous touchez donc à une problématique que nous connaissons bien qui nous tient à cœur qui est celui de la lutte contre la désertification médicale qui est un sujet évidemment tout à fait essentiel dans dans les territoires.

Vous êtes aussi très présent localement à travers à travers les caisses dans chaque département. euh ce réseau de caisses primaires en quelque sorte qui irrigue tous les départements. Et ces caisses locales contribuent au déploiement d'une politique locale de santé qui est adapté aux besoins spécifiques de chaque territoire puisque les besoins sont pas les mêmes suivant les territoires. invité au congrès des maires vous en novembre dernier euh vous aviez évoqué votre volonté de renforcer les liens entre les caisses locales et les élus et puis aussi votre souhait de pouvoir au niveau national renforcer les liens et les échanges avec les associations nationales.

Évidemment, la CNAM joue un rôle tout à fait essentiel concernant l'accès aux soins et notamment à travers, vous nous en parlerez, la mobilisation d'outil conventionnel que vous avez qualifié, on a regardé ça, de pilier des relations entre l'assurance maladie et les médecins. Voilà, les conventions médicales 2024-2029 intègrent d'ailleurs plusieurs mesures en faveur de l'accès aux soins. Voilà, cette audition nous permettra également d'échanger sur les actions que les caisses locales mènent avec les collectivités sur sur les sur les territoires et la façon dont ces conventions nationales conclues entre les syndicats représentatifs des professionnels de santé et laam permettent de favoriser un meilleur accès aux soins.

Je vous souhaite je vous souhaite donc sans plus attendre la parole pour un échange. Ensuite, je donnerai la parole à nos rapporteurs de la mission ARS et puis chacun évidemment pourra s'exprimer, poser des questions, faire des observations. Donc il s'agit d'un échange voilà que nous souhaitons utile au travail que nous avons engagé avec notre rapporteur et qui soit tout à fait direct et simple.

Merci beaucoup en tous les cas de d'avoir répondu à notre invitation. Voilà. Merci.

Merci beaucoup monsieur le président. Pardon mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, merci pour cette invitation. Je ne sais pas que c'était une première mais qui traduit certainement des éléments sur lequels je je vais insister au démarrage sur en effet l'investissement croissant de l'assurance maladie sur les politiques locales de de santé.

Très rapidement peut-être en en propos en proposaire et sans être trop long. Vous l'avez rappelé, monsieur le président, nous sommes d'abord historiquement une caisse de remboursement de de soins, une caisse qui apporte des services au au aux usagers mais il est vrai que de plus en plus, et j'y reviendrai de plus en plus de manière partenariale, nous souhaitons être des acteurs de de politique territorialisée de de santé au-delà des orientations de politique de santé publique définie par le gouvernement voté le caséant par le parlement. insister peut-être aussi sur une évidence mais qui que vous avez rappelé monsieur le président, on peut s'appuyer pour cela sur ce réseau des caisses primaires qui est un réseau départemental que nous avons souhaité conserver, consolider comme tel.

Euh et pas pas pas de critique de mon côté, aucunement, on y reviendra certainement. Je j'aurai l'occasion d'évoquer le bien sûr le travail avec les collectivités locales aussi avec les agences régionales de santé, mais notre capacité à à rester en proximité au niveau départemental euh est pour moi un atout. Les caisses connaissent leur territoire, elles connaissent leurs partenaires, elles connaissent les professionnels de santé, les les élus, la la plupart du temps, elles connaissent leurs partie prenantes et donc ell elles savent adapter les politiques publiques aux enjeux territoriaux. vous l'avez rappelé même en matière de santé et et pourtant nous portons nous à la Caisse nationale des politiques nationales de santé publique.

Euh même en politique de santé, il faut de plus en plus territorialisé. Si j'essaie dans ce propeliminaire d'illustrer notre investissement dans le dans les sujets de politique locale de santé, peut-être prendre trois séries de sujets : l'accès et l'organisation des soins, la prévention et entre guillemets un petit nouveau sur lequel on investit de plus en plus, c'est tout ce qui touche à au sujet de santé environnement de de transition écologique qui sont pour nous un pilier de plus en plus important des politiques de de santé. Je vais je vais vraiment aller vite et j'imagine que l'échange permettra de préciser un certain nombre de choses.

Euh de part les conventions que nous signons avec les professionnel de santé, mais pas seulement. Euh nous souhaitons être euh et je crois que nous sommes déjà en bonne partie un acteur important de ces politiques d'accès aux soins et d'organisation du système de soins. Ça passe évidemment par tout ce qui tourne autour du soutien à l'exercice coordonné euh maison de santé, centre de santé.

Ça passe bien sûr, je pense qu'on y reviendra au au soutien et au déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé. les CPTS qui petit à petit s'ancrent dans les dans les territoires et sont pour nous euh euh un maillot important d'une de je dirais je dirais de discussion territoriale entre collectivité locale, agence régionale de santé, autres services de de l'État, établissement de santé. Le monde de la médecine de ville au sens large est un monde par définition euh éclaté et miéant de cabinets d'infirmiers de de de de professionnel de santé.

Les CPTS permettent euh cette dimension territoriale qui n'existait pas jusque-là. Elles sont encore jeunes dans le paysage. On y reviendra mais nous y nous y croyons.

Évidemment investissement dans tout ce qui touche à la lutte contre les déserts médicaux. Et j'ai envie de dire d'ailleurs pas seulement les déserts médicaux évidemment lutte contre des risques de déserts pharmaceutiques et sans oublier également des risques de désert en matière de de d'accès aux soins dentaires que ce soit par les politiques conventionnelles, y compris de de régulation des installations, mais aussi des aides à l'installation et des et des et des partenariats avec les élus et les professionnels de santé. C'est un axe majeur d'investissement des caisses sur le terrain que d'accompagner et et aussi les installation des dynamiques de guichet unique existe de plus en plus dans certains territoires au niveau départemental ou au niveau régional et nous en sommes généralement soit à l'initiative soit soit partie prenante.

Et puis ne pas oublier également que pas seulement un rôle d'interface avec les professionnels et avec les élus locaux, il y a aussi un rôle direct vis-àis des assurés. Et une de nos mobilisations les plus récentes et les plus fortes, c'est le plan d'action que nous avons engagé depuis 2 ans en lien bien sûr avec les ministres de la santé successive sur le fait de trouver un médecin traitant pour les personnes en ALD qui n'en avait pas. On avait au début 2023, de personnes en ALD qui n'avaient pas de médecin traitant.

Ce qui veut dire dans l'autre sens, restons positif. plus de 94 % des des personnes en aidé avaient un médecin traitant, mais ça voulait dire plusieurs centaines de milliers de personnes. Nous avons fait baisser ce taux de 20 % en un peu plus de de 2 ans.

Et ça s'est pas fait uniquement par une impulsion nationale, ça s'est fait aussi par une mobilisation très territoriale avec des des des organisations avec l'ensemble des parties prenantes, avec les CPTS, avec les MSP, avec les élus. Et euh je pense que c'est typiquement euh ce type d'action sur lequel nous pouvons être en proximité euh des acteurs euh important de l'accès aux soins. 2è pilier euh de cet investissement dans les politiques locales euh de santé, c'est évidemment tout ce qui touche en matière de prévention.

Pas besoin de revenir sur l'importance d'accélérer sur ce virage préventif. nous l'avons posé à nouveau dans notre rapport chargé produit l'année dernière, que ce soit en terme évidemment d'abord de santé des assurés et de santé publque, mais aussi en terme de soutenabilité, hein. Nous ne rétablirons pas la soutenabilité de l'assurance maladie si nous arrivons pas à accélérer notamment en matière de prévention secondaire et tertière, éviter les pathologies chroniques, limiter leur aggravation, c'est des enjeux majeurs.

Derrière, il y a évidemment des axes là aussi de politique nationale, je n'oppose pas les deux parce que partout en France, on a besoin de plus dépister sur les cancers, on a besoin de plus vacciner, on a besoin de faire plus de prévention bucondentaire. Donc il y a des ambitions nationales, il y a des programmes d'action nationaux, il y a des organisations nationales, j'y reviendrai, mais ça s'articule et ça ne peut produire des résultats que si c'est très profondément articulé avec des actions territoriales. Un seul exemple, on pourrait y revenir, le programme Génération sans caris proposé à à toutes les les enfants en famille un examen bucodentaire annuel.

Euh ça c'est un programme national, c'est un cycle d'invitation, euh un travail avec les dentistes et les complémentaires santé, mais c'est aussi des actions territorialisées dans les écoles par exemple euh pour aller promouvoir la prévention euh bucodentaire et le faire y compris dans les quartiers euh les plus euh défavorisés. Donc ces politiques de prévention et c'est la même chose sur le dépissage organisé des cancers. Vous le savez, je pense nous sommes très investis sur ces sujets.

Nous avons déployé une politique d'aller vert euh assez déterminée. On a créé sep plateaux d'appel sortant pour qui ont appelé plus de 4 millions d'assurés l'année dernière pour leur proposer de prendre des rendez-vous sur les dépistaissages organisés. Mais c'est un en appui euh de d'initiative territorial euh soutien aux associations, soutien euh aux campagnes de dépistage qui peuvent être pilotées à l'échelon local, soutien à des à des formes euh mobiles de dépistage et et avec une interaction opérationnelle qui fait que quand on va faire une campagne d'appel, il y a un dialogue qui se fait avec les parties prenantes au niveau local pour articuler les démarches.

Je pourrais y revenir. Trisème peut-être axe, je disais un peu nouveau dans le paysage si j'ose dire, mais qui est pour nous, c'est l'investissement en matière de santé, environnement et transition écologique. Je je pas besoin, je pense, d'aller très loin pour évidemment partager les enjeux en terme de santé publique de ces dimensions santé environnement sur lequel l'assurance maladie jusque-là était peu présente et et généralement, c'est là encore des enjeux très très territoriaux et donc nous nous investissons de plus en plus.

C'est l'accompagnement de professionnels de santé sur les programmes zéro ftalat. C'est évidemment tout ce qui tourne autour de la sobriété dans l'utilisation du système de santé. c'est le transport partagé, c'est la lutte contre le gaspillage de de pansement et là encore on trouvera des actions territorialisées.

Nous avons enclencher une expérimentation anti antigaspie avec un certain nombre de caisses et des infirmiers, des médecins et des pharmaciens qui se déploient là aussi au niveau au niveau local. Je termine peut-être monsieur le président, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, par simplement et sans doute aussi peut-être pour ouvrir la discussion pour dire que par essence cet investissement ne se fait pas de manière solitaire, il se fait en partenariat. euh pas de politique efficace en matière de d'organisation des soins, d'accès aux soins, de prévention si elle ne se fait pas euh elles ne se font pas de manière euh partenarial euh avec euh bien sûr les les agences régionales de santé, avec euh les associations, les professionnelles de santé et avec les collectivités locales.

Et c'est le sens, vous y avez fait référence monsieur le président. C'est vrai à l'initiative que j'ai prise et au souhait que je porte et à la mobilisation que je porte avec le réseau de l'assurance maladie de renforcer les liens entre les caisses primaires et les collectivités locales. Pour faire court, parfois notre sentiment a été que euh beaucoup d'élus locaux, mais ça a été le cas aussi du côté peut-être un certain nombre d'acteurs préfectorals, ont découvert la capacité à faire des caisses primaires au travers du Covid. centre de dépistage, centre de vaccination, mise à disposition de données, information de la population, information des professionnels de santé et ça a été dans beaucoup de territoire euh entre guillemets des des rencontres, non pas que les élus de ne connaissaient pas les caisses primaires, mais en tout cas peut-être d'une d'une capacité à être encore plus investi dans les politiques locales de santé.

Et donc je souhaite qu'on s'appuie sur cette dynamique, c'est déjà ça commence à être un peu lointain, mais à pouvoir amplifier, voilà, à faire connaître nos nos politiques publiques, à se mettre à la disposition aussi des dynamiques territoriales de santé. On y reviendra. beaucoup de de caisses sont partis prenantes des contrats locaux de santé que portent beaucoup beaucoup de maires et beaucoup de collectivités départemental. nous pouvons apporter et et peut-être c'est un point aussi important euh notamment beaucoup de données.

Nous avons la chance de gérer euh euh finalement les données de consommation de soins de plus de 65 millions de de de d'assurets et donc et derrière tout ça de de d'être d'avoir beaucoup d'informations sur l'activité des professionnels de santé, sur leur démographie. Je vous je me permets d'ailleurs de d'inviter la délégation si elle n'a pas encore été regardée sur Amélie. que nous avons ouvert un certain nombre d'espaces de datavisualisation comme on dit qui donnent accès à à beaucoup d'informations sur le système de santé au niveau national mais aussi régional et départemental.

Et donc on peut mettre à disposition des contrats locaux de santé, des initiatives territoriales, beaucoup de données pour comprendre la démographie, l'accès aux soins, la proportion de personnes en ALD, en C2S et au travers d'un outil comme Resone par exemple, nous pouvons et nous faisons déjà, je crois euh nous créons des outils accessibles pour les élus locaux. J'ai eu l'occasion là aussi au salon des maires de d'en faire la démonstration pour beaucoup de maires qui sont passées nous voir au stand de euh l'assurance maladie. Donc cette dynamique-là euh elle elle euh voilà, elle vise à se déployer euh de manière de manière pérenne, hein, je dirais, euh avec les différents niveaux de collectivité territoriale.

J'ai eu l'occasion de d'échanger avec l'ensemble des des représentants des associations euh d'élus au niveau au niveau national et de décliner ensuite d'essayer de voir quel pouvaient être leurs besoins vis-à-vis de nous et de décliner cette feuille de route et donc de mobiliser les directrices et les caisses primaires et leurs équipes pour être voilà visible à disposition. efficace dans cette relation euh partenariale. Voilà peut-être monsieur le président ce que je peux dire en introduction.

Il y a évidemment beaucoup de thématique. On en quittant cette réunion, j'irais lancer les négociations avec les professionnels de santé autour du sujet France santé qui est aussi évidemment un outil d'accès aux soins et donc là aussi ça illustre notre notre mobilisation. Mais je me tiens évidemment à votre disposition et à celle des rapporteurs.

Mais merci monsieur le directeur. Merci aux collègues qui nous ont qui nous ont rejoint. Euh peut-être je vais commencer à parser la parole à nos deux rapporteurs puisque Guilen n'est pas là.

Donc Pascal euh et Céline et puis ensuite voilà les collègues qui veulent intervenir signalez-vous. Oui. Merci monsieur le directeur général. avec Céline, nous avons l'habitude de voir très régulièrement monsieur Fatum au sein de la commission des affaires sociales.

Donc l'habitude de de partager. Donc merci pour vos propos liminaires. Euh moi ce que j'aurais souhaité c'est avoir les choses plus concrètes parce que bon moi je suis conseiller départemental comme mes collègues hein certains dans les conseils municipaux et cetera euh mais sincèrement moi je vous vois pas dans dans le paysage.

On parle tout le temps de la des ARS. on parle pas en fait des des caisses et j'ai pas moi personnellement voilà accès au directeur par exemple de la CPAM. Donc donc moi j'aurais voulu savoir concrètement euh quel était justement les liens et ce qui éventuellement va changer justement dans cette proximité.

Vous nous avez euh vous avez parcouru comme ça mais concrètement comment ça va se faire avec les ARS ? Là vous venez de parler de France santé. Bon nous dans le cadre du PLFSS nous on voit pas trop France santé ce que ça ce que ça apporte aussi hein.

C'est un un guichet en plus. Donc donc concrètement en fait comment comment ça se passe ? Comment vous voyez ça ? la coordination avec les CPTS, vous l'avez dit, je pense que les CPTS c'est pas uniforme en fait dans sur le dans tous les départements.

Là aussi, je sais pas si vous êtes un acteur qui peut justement favoriser ces échanges parce que là en revanche, je pense que c'est important par rapport au territoire justement dans dans l'organisation de de la santé et comme comme on est, je dirais pratiquement tous hein dans des déserts médicaux entre guillemets hein parce que je ne crois pas qu'on est qu'on soit favorisé Parce que même si on situe les pieds dans l'eau, je sais pas à Nice, dès que on fait quelques kilomètres l'intérieur des terres, on est dans un désert médical. Donc donc c'est c'est partout comme ça. Vous avez parlé aussi des pharmacies euh là aussi, comment vous pouvez accompagner parce que on a des difficultés, c'est-à-dire que s'il y a plus de médecin, il y a plus de pharmacie. et et aujourd'hui on en est là parce que à force de de serrer aussi au niveau des des marges et ça on en parle souvent les pharmaciens en fait il n'arrivent plus à générer suffisamment de de résultats et il y a pas de reprise et beaucoup de pharmaciens de jeunes pharmaciens ne veulent plus s'installer acceptent d'être de travailler dans une pharmacie mais du coup ça ça ne permet pas de de couvrir.

Donc on voudrait savoir vraiment comment en fait vous allez être un acteur plus important au niveau du territoire bien sûr avec les associations des collectivités territoriales mais c'est vraiment de ça dont on a besoin parce que nous notre sujet ce sont les ARS où les ARS ben c'est pareil des fois ça fonctionne bien des fois ça fonctionne pas bien on a plutôt voilà des choses négatives en fait sur sur les ARS qui en plus sont un un échelon où c'est vrai que souvent ce qu'on aimerait c'est que le préfet soit finalement l'autorité des des ARS qui n'est pas le le cas et donc parfois c'est difficile aussi. Donc voilà ce que je voulais vous vous demander. Merci.

Merci Pascal et tu as soulevé un ensemble de problèmes importants et notamment la relation entre la KNAM et les ARS. Tu as souligné comment tout ça ça fonctionne Cine ? Ben pour compléter mais un peu dans le même ordre d'idée concrètement par exemple pour euh parce qu'on on vous identifie y compris les élus locaux même si je partage ce qu'a dit Pascal sur le fait qu'on ne vous voit pas ou qu'on ne vous imagine pas forcément sur des politiques territorialisées.

On vous identifie quand même je pense sur la donnée. Mais justement cette donnée elle doit permettre d'avoir des réponses qui collent le mieux possible au territoire et aux inégalités territoriales qu'il faut résorber. Et donc par exemple très concrètement dans les aides à l'installation, comment ça se passe ?

Comment est-ce que vous travaillez avec l'ARS au niveau régional, avec les délégations départementales ? Quelle approche un peu différenciée peut exister selon les besoins des territoires ? Et puis parce que vous avez évoqué France Santé qui nous interroge aussi tous beaucoup par exemple alors je ne sais pas si c'est vrai dans toutes les régions mais en Normandie France Santé va labelliser et du coup financer euh des structures à hauteur enfin ce sera 15 structures par département qu'il s'agisse de l'orne qui doit faire je crois 280000 habitants ou la scène maritime 1002 de avec des problématiques.

Alors, il y a la désertification médicale malheureusement est un très commun de à peu près toute la France aujourd'hui, mais enfin, il y a quand même des différences au sein même de département. En quoi vous apportez justement cette lecture un peu plus précise de la réalité des territoires pour qu'on on ait vraiment une réponse adaptée aux besoins de chacun ? Merci.

Je propose qu'on continue les interventions Hervé Gilet qui porte la voix de la Gironde. Merci beaucoup monsieur le président. Merci monsieur le directeur général.

Euh je partage euh en grande partie les propos des précédentes intervenantes euh sur euh un manque de lecture effectivement en terme de territorialisation euh aujourd'hui. Euh d'autant plus que sur la santé, euh on a encore un petit peu de mal à avoir euh des zones véritablement claires en terme des découpages territoriaux. Les contrats locaux de santé ne correspondent pas nécessairement au CPTS par exemple.

Euh et on a souvent donc quelques difficultés à avoir des lignes de visibilité sur sur les territoires. Ce que l'on peut voir par ailleurs, c'est que par contre quand des politiques de santé sont portées par des syndicats mixes de de territoire, notamment des syndicats de pays et cetera, puisqu'il y en a, euh on a là une amélioration de l'engagement partenariat des acteurs. Et c'est à ce sujet-là que je voudrais aussi vous interroger sur la place éventuelle que vous prenez ou que vous souhaiteriez prendre.

D'ailleurs, dans le cadre de ces politiques qui sont portées par des syndicats mixtes de territoire, euh évidemment c'est un un partenariat de l'ensemble des acteurs, mais prenons un exemple sur le maintien à domicile pour les personnes âgées et donc toutes les actions de prévention et d'action qui peuvent se mettre en place et que nous soutenons de de toute évidence à ce niveau-là. Euh quel est votre point de vue là-dessus ? Est-ce que vous souhaitez aussi vous impliquer sur ce type de stratégie qui ont des répercussions non négligeables d'une part en terme évidemment de prévention et d'information de l'usager ordinaire, mais aussi des impacts et des impacts financiers d'ailleurs parce que quand il y a des modalités d'organisation sur les territoires, il y a quand même des conséquences que l'on peut voir.

Le maintien à domicile est toujours beaucoup moins coûteux à un moment donné que le placement dans un organisme spécialisé. Donc on voit bien que sur ces problématiques de politique de santé sur les territoires, il y a aujourd'hui effectivement ce manque de lisibilité euh et ça serait bien de de pouvoir le mettre effectivement en perspective. Et puis pour terminer, vous l'avez abordé ce sujet-là, mais il monte de plus en plus en puissance sur les problèmes de prévention sanitaire, de prévention santé, mais de prévention sanitaire.

On voit bien que ces sujets aujourd'hui et demain vont être de plus en plus puissants. La la problématique de l'eau aujourd'hui l'illustre particulièrement. Quel regard vous portez sur ces montées en puissance aujourd'hui, notamment sur les consommations d'usage et notamment la consommation de potable ?

Je remercie. Merci Hervé. Euh Nadia, merci monsieur le président et bonjour monsieur le directeur général.

Ravi de vous de vous retrouver. Euh alors moi je vais aller dans le prolongement des remarques de mes collègues et c'est pas surprenant finalement. Euh je vous êtes à identifier la CNNAM dans le cadre des négociations conventionnelles.

En fait c'est à ce moment-là qu'on est sollicité par les acteurs de nos territoires, par nos syndicats qui nous disent "ça coince, on nous écoute pas. Euh voilà, on va passer en force alors qu'on a pas signé les conventions. Donc là, ça se tend un petit peu et et on vous sollicite.

Mais c'est vrai que votre visibilité sur le territoire, elle est moins évidente et de même que mes collègues, je dirais, on a du mal à voir comment s'articule votre action par rapport à celle des ARS. Tout simplement, comme le disait Céline, quelles aides concrètes à l'installation, à quel moment on peut se tourner vers nous, vers vous ou conseiller aux acteurs du territoire de le faire ? Et puisque vous avez puisque vous avez évoqué enfin on était plusieurs à évoquer ces fameuses labellisation France santé, moi j'ai je dis finalement on on rebrouille le la visibilité au niveau national, au niveau local et puis finalement avec ce nouveau réseau.

Alors est-ce que c'est un nouveau réseau ? Est-ce que c'est un réseau existant ? C'est là qu'il y a une petite ambiguïté.

Et puis après, je voudrais vous demander quel est votre sentiment ? Est-ce qu'il faut labelliser ? Est-ce que c'est vraiment pertinent de labelliser des CPTS ou plutôt des maisons de soins coordonnées puisque finalement là, ce sont vraiment des lieux de soins concrètement où les professionnels de santé euh organisent une nouvelle manière de prendre les patients en charge.

Est-ce que vraiment il est pertinent de labelliser ? Et puis je vous rappelle qu'au Sénat, on avait un petit peu toussé quand vous on a commencé à inaugurer des maisons France santé alors que le dispositif avait aucune existence légale puisqu'on avait pas de projet de loi de finance. Merci Nadia.

H Sonia. les les questions viennent en écoutant celles des collègues. Donc je vais rebondir sur les interactions entre vous et et les ARS et votre rôle sur le terrain.

Et effectivement euh pour ceux qui sont engagés depuis un certain nombre d'années, on a vu le rôle local s'amoindrir et et se résumé à un fonctionnement interne dans un bureau de gestion de du rôle assurantiel de de la sécurité sociale très très clairement. alors qu'il fut un temps où il y avait des délégués présents sur le terrain. Il y avait aussi euh euh une présence territoriale au travers de de permanence dans tous les territoires.

Euh euh et ça certes dans certains euh comment dire pôles qui de services publics qui ont été organisés, on trouve de temps en temps la permanence mais pour le coup ça n'obéit pas à l'aménagement du territoire et au maintien de cette fonction qui était quand même complètement essentielle pour les assurés sociaux et qui le reste. Et donc moi j'ai deux questions. Parce que vous considérez que mon espace santé et l'utilisation quasi euh pas systématique mais en tout cas quasiment imposé du numérique est un sujet et et rempl son office où est-ce qu'il faut encore malgré trop prévoir une présence humaine et ce rôle de service de conseil et d'accompagnement.

D'autant plus que dans vos fonctions, vous avez quand même mis en avant la prévention et la prévention, ça se passe pas exclusivement par les les voies numériques. Euh et puis le de ma deuxième question, c'est comment ça se passe au niveau de la présence des des des professionnels de santé ? Je pense aux médecins entre autres, évidemment, ça ne vous étonnera pas. euh dans les territoires, dans la mesure où le le la vraie euh le vrai élément euh de de pouvoir que vous avez, c'est le remboursement euh des consultations et des actes.

Euh est-ce que c'est l'ARS qui vous donne une cartographie qui vous dit euh peut-être qu'à l'avenir, en fonction d'une présence ou pas dans un CPTS, ce levier sera un levier utile ou est-ce que vous considérez que ça fait partie des outils que vous vous devez euh dès à présent mettre en avant vous-même ? Je vous remercie. Merci Anne-Sophie Patrius Réveille.

Monsieur le président, [rires] bonjour monsieur le président, monsieur le directeur général, un sujet un petit peu d'actualité avec l'expérimentation qui concernait certains quartiers populaires de la ville avec la présence des des SECP. Aujourd'hui, on a des différents en tout cas une remise en question de l'existence de cette expérimentation. Est-ce que vous pouvez nous éclairer sur les bases euh de de ce potentiel arrêt ?

Est-ce que vous avez fait euh des des statistiques ou autres qui permettraient de nous expliquer un petit peu plus euh un petit peu plus avant ce ce cette potentielle interruption du financement ? Merci Anne Sopie. À vous, monsieur le directeur général.

Merci. Merci beaucoup. Euh peut-être d'abord je je euh rebondir sur ce qui a été dit sur le le manque de visibilité qui pour moi justifie pleinement la démarche que j'ai souhaité engager l'année dernière qui vise à se déployer et qui montre le chemin qu'on a à parcourir.

Je pense que le le diagnostic est par définition différent selon les territoires, mais ce que vous ce que vous évoquez là, on a pu le ressentir et ce qui a ce qui a justifié le fait que on souhaite être plus visible, se faire connaître, être plus à la disposition des collectivités territoriales entre guillemets en en offreur de services. Je reviendrai sur un certain nombre d'exemples. Donc je je me permets de le dire et et pardon madame la sénatrice mais je je ce que vous décrivez qui qui peut certainement être une réalité he je ne conteste pas du tout le diagnostic.

Enfin c'est justement pas ça qu'on porte et à la fois notre présence territoriale, je reviendrai sur les les accueils et cetera et et la et la déclinaison de de de politique de politique territoriale. Donc voilà cette démarche très proactive, très systématique. Euh voilà, je prendre un seul exemple.

Je je je demandé quelque chose de très simple au directrice au directeur de caisse dès lors que les élections municipales seront passées qu'elle qu'elle systématiquement qu'elle qu'elle voilà prenne contact avec tes nouvelles équipes pour faire connaître la caisse et que systématiquement ce réflexe te prenne de proposer de venir à des associations de ma à des voilà à devenir voilà être visible dans le dans le paysage local. Je je je crois qu'elle le davantage qui a 5 ans tout de même, mais mais manifestement, il y a il y a des y a il y a des progrès à faire et c'est ça justement qu'on porte dans cette démarche euh que j'ai lancé l'année dernière. Deuxième élément sur les agences régionales de santé.

Moi je veux dire qu'on travaille en très très bonne intelligence avec les agences régionales de santé au niveau départemental au niveau régional sur toute une série de sujets notamment ceux que j'ai évoqué mais pas seulement autour des sujets aussi bien sûr de régulation des dépenses de qualité des soins, de programmes de pertinence. Il y a il y a il y a énormément d'interaction. De fait, nous sommes présents au niveau départemental, même si j'ai un niveau de coordination au niveau régional mais que qui est qui est relativement souple et et léger.

Cette cette interface se fait à deux niveaux, au niveau des départements des dégations départementales et au niveau de la région selon les sujets. Et les feuilles de route sont partagé euh feuilles de route prévention, feuille de route euh accès aux soins, organisation des soins. On a généralement euh de par notre taille qui est plus importante au niveau départemental qu'une délégation départementale, la la RS va notamment généralement s'appuyer sur nous quand on va passer, je dirais, aux travaux pratiques. contractualisé avec une maison de santé, contractualisé avec une CPTS, ça se décline dans une feuille de route régionale mais généralement c'est la caisse primaire en lien avec le directrice ou la le directeur de la délégation départementale qui va aller gérer au quotidien la relation avec la CPTS de tel territoire, avec la maison de santé, avec le centre de santé.

Et moi, je veux partager avec vous l'investissement fort des ARS sur ces politiques publiques-là dans un contexte éminemment difficile en matière de démographie médicale, de situation hospitalière qui reste tendu, euh de de d'accès aux soins qui peut rester difficile bien sûr dans certains territoires. Et là-dessus, me féliciter du partenariat que nous avons avec eux. Je dis souvent, c'est nos cousins Germain.

Un certain nombre de personnels des agences d'ailleurs sont issus de l'assurance maladie et euh comme je me déplace beaucoup euh je rencontre souvent les directeurs d'ARS et bien sûr au niveau national mais au niveau territorial et les directions départementales et euh je peux vous dire qu'il y a des échanges extrêmement réguliers pour appréhender des situations qui sont parfois qui sont parfois difficiles. Pour répondre peut-être plus précisément notamment aux deux premières questions, je vais essayer de prendre quelques exemples de cette de cette stratégie. D'abord, je pense que nous devons davantage faire connaître les dispositifs de l'assurance maladie.

Je prends un exemple, un des dispositifs les plus importants pour nous sur l'accès aux soins, c'est l'assistant médical. L'assistant médical, c'est quelqu'un qui va travailler auprès d'un médecin généraliste principalement, ça peut être un spécialiste, mais pour prendre en charge son temps non médical, son temps administratif et qui va euh voilà lui permettre de d'alléger cette tâche-là et de lui permettre de se consacrer quasi totalement aux soins. Ça fonctionne.

Ça permet à un médecin traitant de prendre 10 à 15 % de patients en plus. sans travailler plus. C'est ça le but, c'est de lui prendre l'heure, l'heure et demi, les 2h régulièrement de tâche administrative, préparation de la consultation, gestion des dossiers administratifs et cetera.

Euh 9 plus de 9500 contrats d'assistants médicaux ont été signés. Pourquoi je vous parle de ça et du rôle avec les élus ? C'est qu'il y a un des sujets qui intéresse beaucoup les élus, c'est que derrière ce sujet d'assistant médical et ça sera pareil d'ailleurs avec le docteur junior qui vont arriver la 4e année de médecine générale à l'automne prochain, vous le savez, c'est des sujets immobiliers, c'est des sujets de locaux.

Premier sujet que nous disent les médecins, mais moi je suis très fan, je veux bien reclutter un assistant médical mais je sais pas l'asseoir, j'ai pas de place, je sais pas comment faire. Et donc derrière ça et et là là aussi j'ai invité mes directrices et mes directeurs de caiss à vraiment essayer de tout faire pour se rapprocher des élus. Comment on peut faire pour accompagner un projet de maison de santé, pour accompagner un déménagement, pour essayer de trouver des solutions pour accompagner les professionnels de santé.

On n'est pas promoteur immobilier. C'est les élus qui connaissent leur territoire. C'est les élus qui peuvent être en responsabilité, que ce soit au niveau voilà, c'est les élus qui ont pu porter des initiatives d'ailleurs dans ce domaine-là.

Donc voilà, premier exemple, faire connaître un dispositif comme l'assistant médical est qu' il embarque derrière lui. Deuxième élément, c'est je dirais être à la disposition des élus sur des initiatives euh que que vous prenez qu'ils prennent en matière de santé. Et je pense d'abord au contrat locaux de santé.

Euh quand on a interrogé les caisses, euh elles nous disent "On est 80 % d'entre elles sont autour de la table des contrats locaux de santé." Et pour prendre là aussi des exemples très concrets dans ces contrats locaux de santé prennent des sujets de prévention pas totalement exclu que la caisse primaire puisse proposer des thèmes et puis qu'elle puisse dire si vous voulez faire des saes sur le dépissage organisé des cancers, je prends cet exemple là, nous on est en situation d'aller vous donner des données, d'aller solliciter les personnes qui sont pas dépicées, d'aller faire des mailings, d'aller faire des courriers, d'aller voilà, je prends un exemple sur par exemple la la prévention en matière cardio-vasculaire. On est partie prenante de du de l'opération du bus des cœurs des femmes que vous connaissez peut-être.

C'est un bus qui fait le le agir pour le cœur des femmes, qui fait le tour d'un certain nombre de ville pour proposer des dépistages. Généralement, ça se fait en partenariat avec les élus. On accueille le le bus, on va faire des mailings vis-à-vis des des femmes pour leur dire il y a un bus qui vient, allez venez, c'est tout simple, venez vous faire dépister.

Et ça marche. C'est des milliers et des milliers de femmes qui se font dépister et généralement qui n'y seraient pas allé si on avait pas monté ce type d'opération. Donc c'est être à la disposition des élus locaux.

Euh et puis je reviens euh sur euh les euh sur les euh sur les données. Euh nous avons donc monté un certain nombre de plateformes de données qui sont à la disposition euh notamment des élus, hein. Je je je j'évoque notamment raison CPTS qui qui donne beaucoup d'informations et généralement quand un certain nombre d'élus montent un contrat local de de santé quand ils veulent s'investir sur ces CH bien on met à disposition ces ces données.

C'est facile d'accès et ça permet de voir qui est installé sur le territoire, où sont les populations fragiles, où sont les populations en ALD, les âges, la démographie des professionnels où est-ce qu'il y a des risques de fragilité du territoire. Et ça c'est quelque chose que nous voulons approfondir. On a proposé aux associations d'élus d'ailleurs au niveau national de d'aller plus loin dans l'expression de besoins pour que quelque part on on soit plus clair sur de qu'est-ce qui manque.

Il a notamment l'infradépartementale qui peut être pour nous parfois plus compliqué pour aller chercher pour aller mettre à disposition donné y compris pour des questions juridiques. Mais c'est le troisème exemple que je voulais que je voulais vous donner. Mais après, c'est c'est par définition euh je dirais euh pas normée, c'est par définition très dépendant euh des projets territoriaux euh des élus, de l'ARS, des de de de la caisse primaire.

Donc les les rôles peuvent être différents selon les selon les les les thématiques. Et dernier exemple que je voulais prendre, c'est d'essayer de se coordonner sur la relation avec les professionnels de santé et c'est notamment toutes les logiques en terme de de guichet unique parfois sont pilotés à à l'initiative du conseil départemental, parfois réunissent différentes acteurs collectivités d'une intercommunalité ou ou d'autres niveaux de de bassin de vie et généralement mettre autour de la table la caisse primaire, la RS, l'Ursaf pour pouvoir assumer l'ensemble des tasses administratives. autour de l'installation des médecins, c'était des dynam qui existent et que nous voulons euh nous voulons renforcer.

Si j'essaie maintenant de de venir peut-être à d'autres questions, j'allais dire plus spécifiques, d'abord sur les pharmacies, euh j'ai parlé tout à l'heure volontairement de de risque de désert pharmaceutique. Il y a des territoires dans lequels à la fois d'ailleurs le le la conjonction de de d' médecins qui sont partis et de de pharmacies qui peuvent rester en nombre très limités nous inquiète. C'est la raison pour laquelle nous avons signé avec les les euh deux synd avec les les pharmaciens pardon euh un avenant pour euh mettre en œuvre une une aide au aux pharmacies en zone fragiles euh qui aujourd'hui euh c'est c'est jusque-là déployé de manière insuffisante puisque seul 150 pharmaciens en ont bénéficié.

C'est la raison pour laquelle un amendement a été voté au projet de loi de financement social pour nous permettre et c'était notre demande d'étendre ce dispositif puisque l'objectif c'est bien d'aider pharmacies en territoire fragile pour qu'elle bénéfici d'une aide pérenne de de 20000 €. Voilà, typiquement la dernière pharmacie dans euh la collectivité euh dans lequel il y a éventuellement plus de médecins qui évidemment donc dont dont on a besoin en terme de évidemment d'accès aux médicaments et plus largement de ce que peut faire aujourd'hui une une pharmacie sur euh sur France Santé euh comment dire voilà vous l'avez décrit, il y a un processus de labellisation qui a été engagé qui est quelque part l'initiation d'un dispositif de déjà identifier qui est notamment des maisons de santé, des centres de santé qui sont déjà bien installés sur le territoire qui pourraient avoir ce label. Moi, ma responsabilité en tant que directeur général de l'assurance maladie là en l'espèce, c'est de négocier le cahier des charges de France santé pour ce qui pour ce qui concerne les maisons de santé et les centres de santé.

Qu'est-ce qu'on met comme contenu dans ce label France santé ? Comment ça s'interface avec ce qui existe déjà ? Puisqueil y a déjà un accord conventionnel interprofessionnel qui existe avec les avec l'ensemble des syndicats d'ailleurs des professions de santé.

C'est ce qu'on va faire. Euh lancement des négociations, je le disais ce matin, objectif les finaliser avant euh enfin pour le début du mois de mai euh pour pouvoir voilà d'ailleurs être à l'écoute des professionnels et mettre derrière des objectifs du contenu en terme d'accès aux soins, en terme de prévention, euh en terme de parcours de soins, en terme de réponse euh aux soins non programmés et je pense que ça va nous permettre tout de même consolider cette offre de soins euh dans les territoires dont on a besoin parce que il y a beaucoup d'endroits où notamment les maisons de santé et les centres de santé, C'est quand même une solution qui permet de fixer une offre de soins. Mais après, je vais pas faire la négociation avant de l'avoir mené.

C'est aussi une façon aussi de dire ce label, il va pas se construire d'en haut, il va se construire avec les professions de santé à l'écoute des acteurs. Autour de la table, j'ai les syndicats nationals, mais j'ai aussi les fédérations, la Fédération des maisons de santé aussi qui qui porte une vision très territoriale. He vous connaissez les uns et les autres sans doute avec santé et donc c'est ça qu'on va construire avec eux.

C'est la même chose sur les centres de santé. Je reviens madame la sénatrice sur le le sujet des de l'accueil des permanences. D'abord, je vais vous dire très clairement une chose.

Euh le service public de l'assurance maladie, il reste accessible aujourd'hui de manière physique, téléphonique et numérique. Physique, téléphonique et numérique, c'est bien les trois piliers de la relation de service que nous avons. On a plus de 800 points d'accueil sur le sur le département sur les départements.

On est partie prenante des des Frances Services, des plus de 2500 France services et et pas et pas et pas de manière épisodique et ponctuelle. On est un des principaux partenaires de de France Service qui nous a permis d'ailleurs de projeter une offre d'accueil y compris là où on était pas. Donc on reste on on accueille plus 3 millions de personnes chaque année dans nos accueils. 3 millions de personnes dans nos accueils, 25 millions de de d'appels téléphoniques et euh 47 millions de personnes qui ont un compte Amélie aujourd'hui.

C'est vrai qui est notre principal point de contact avec nos usagers parce que c'est ce que les usagers dans 8 ou 9 cas/ 10 demandent. euh avoir un accès numérique facile, euh renouveler sa carte vitale si on l'a perdu, euh demander une carte européenne d'assurance maladie, euh regarder où on est son dossier d'I. Mais euh voilà, les chiffres que je donne sont pas anecdotiques, hein. 3 millions de personnes qui viennent dans le accueil, 25 millions de personnes qui nous appellent au téléphone, ça veut dire qu'on n'est pas dans une exclusivité numérique.

Aucun service de l'assurance maladie repose sur une approche exclusive euh en terme numérique. Si vous allez à l'accueil et que vous demandez euh une attestation de droit, certainement qu'on vous dira euh madame, monsieur, vous auriez pu avoir un compte Améli. Est-ce que vous avez un compte à Améli ?

On va vous accompagner, vous proposer de l'ouvrir mais on vous donnera l'attestation. Et ça c'est très important parce qu'on a une partie de nos publics qui sont pas à l'aise avec le numérique, a une partie de nos publics qui préfèrent le téléphone. Ça c'est une réalité.

Au passage, on s'est beaucoup insist rétablir la qualité de service au téléphone puisqu'on a maintenant un taux décroché qui est revenu à 90 à 90 euh %. Juste monsieur le sénateur sur les sur le sur les les problématiques notamment d'aide à d'aide à domicile et de maintien au domicile, ça fait partie de nos de nos politiques prioritaires. Madame la sénatrice Solog, vous évoquez les les négociations conventionnelles.

On est on est, vous le savez, en train de négocier avec les infirmiers en ce moment même et j'espère finaliser ces négociations avant la fin du mois de de mars. typiquement capacité qu'on a à avoir 100000 infirmiers libéraux dans notre pays qui qui vont tous les jours à domicile des patients, c'est c'est c'est voilà, c'est pas quelque chose qu'on subit du côté de l'assurance maladie. C'est un atout qu'on veut à tout prix préserver parce que quand on voit le le le l'ampleur du de l'évolution démographique des personnes âgées que vous connaissez, on a à tout prix besoin.

Voilà. Et c'est vrai que derrière ces discussions nationales, il y a ensuite une animation territoriale qui peut se décliner avec d'ailleurs avec des siad, avec des sades, avec des collectivités bien sûr derrière avec le médico-social, avec des épades. Euh et c'est c'est des c'est c'est quelque chose de précieux.

Là-dessus, je voulais aussi revenir justement sur les CPTS qui parfois de manière peut-être souvent un peu injuste mais il faut aussi entendre les critiques, hein, c'est euh sont un peu critiqués. Moi je l'ai dit, je pense que les CPTS peuvent être un lieu favorisant le dialogue entre les pouvoirs publics, les collectivité territorial, les élus et les professionnels de santé. Encore une fois, c'était le c'était le chénom manquant.

Euh quand au niveau d'un département, vous pouvez notamment euh discuter avec les 5 6 CPTS du département, euh les services de l'État, euh les élus impliqués et que vous pouvez essayer de prioriser un certain nombre de d'actions en terme de prévention, en terme d'action au soins, ça me semble extrêmement précieux et que dans un bassin de vie, la même chose, je pense que je parle sous le contrôle des des élus que vous êtes, quand on peut investir des politiques locales de santé, et bien le le je pense que aujourd'hui le maire, le patron de l'intercommunité, il a en en face de lui un patron de CPTS. Alors, c'est pas un patron d'entreprise, c'est pas un patron de service public, c'est un fédérateur de médecins, d'infirmiers, de pharmaciens, de kiné qui sont des libéraux et donc qui voilà qui se mènent pas à la baguette. Heureusement, c'est les libéraux mais qui qui peut fédérer et ça n'existait pas jusque- là.

Et je pense que dans ces politiques territoriales de santé, c'est un atout euh pour l'ensemble des euh des parties euh des parti prenante. Madame la sénatrice m'avait interrogé sur SECPA sur les centres de santé en effet dans les quartiers qui est en effet une expérimentation de l'article 51 que que vous connaissez qui est dispositif copiloté par le ministère de la santé et par l'assurance maladie sur ces expérimentations euh peut-être rassurait vous enfin vous rassurez en tout cas rassurait à nouveau les les porteurs de de ces projets. La ministre l'a indiqué très officiellement.

Elle a adressé un courrier à l'ensemble des porteurs des des maisons de santé SEPA. Euh le financement se poursuivra vis-à-vis de ces de ces maisons, notamment en 2026. Après, comme l'ensemble des discussions autour de l'article 51, quand on passe au droits commun, quand on essaie de de voir comment on peut déployer, il y a une discussion qui se fait, c'est quoi les conditions de bascule en droit commun ?

Donc ça ça doit se faire d'ici la fin de l'année 2026, mais en tous les cas pas de remise en cause d'un dispositif. par ailleurs euh voilà, c'est un investissement important hein. C'est des c'est des c'est des structures qui sont dotées de moyens nettement nettement nettement supérieur aux maisons de santé traditionnelles.

Donc c'est aussi légitime qu'on se pose la question de savoir dans quelles conditions tout ça pourra se déployer dans le droit commun. Mais en tout cas maintien d'un dispositif qui apporte une réponse notamment au au au aux assurés aux usagers aux patients dans les territoires en grande en grande fragilité. Euh voilà peut-être j'espère ne pas avoir oublié des questions.

C'est possible. Mais en tout cas, essayer d'avoir apporté un éclairage. Encore une fois, euh ce que ce que les retours que vous faites sont pour moi une incitation à je dirais redoubler d'efforts.

Et je peux vous témoigner d'une appétence et d'une envie des des équipes des caisses primaires. Je le disais, elles connaissent bien leur territoire et et donc elles sont très désireuses de mieux à la fois mieux faire connaître les dispositifs he de l'assurance maladie et et mieux être à l'écoute des attentes des professionnels de santé. Je suis et je partage avec vous une chose, on a un système de santé nationale.

Je pense pour ma part que c'est un bien précieux. Euh mais euh ça n'épuisse pas le sujet de pouvoir donner une marge de manœuvre aux acteurs territoriaux pour porter des projets. Voilà ce que nous faisons dans quand nous négocions avec les maisons de santé plur professionnell, un cadre de de partenariat, derrière, il y a une discussion locale qui se qui se fait.

C'est la même chose sur le CPTS. On a un cadre de financement de CPTS qui existe, il fixe un certain nombre de règles. Ensuite, il y a une discussion, un dialogue sur qu'est-ce que la CPTS veut faire ?

C'est quoi les priorités du territoire ? Qu'est-ce que nous nous considérons en tant que financeurs comme étant des priorités d'action en matière de prévention, en matière d'accès aux soins et qu'est-ce que la CPTS peut rendre comme service ? Ça c'est un dialogue qui se fait pas à Paris.

C'est pas un dialogue qui se fait pas à porte de Montreuil au C de Lacnam, c'est un dialogue qui se fait au niveau territorial et je pense qu'il y a de plus en plus de sujets comme ça qui doivent permettre de répondre aux difficultés d'accès aux soins notamment. Merci monsieur le directeur général pour l'ensemble de ces informations et de ces précisions. Je vous propose que nos rapporteurs, si elles en sont d'accord, puissent revenir vers vous au fil de l'avancement de leurs travaux sur sur les ARS, voilà, pour pouvoir voilà, j'imagine que au cours des travaux de de nouveaux sujets émergeront, qu'ell puissent revenir vers vous, donc pour pouvoir échanger avant l'élaboration d'un d'un rapport définitif qui nous sera présenté.

En tous les cas, vraiment merci beaucoup à vous d'avoir accepté notre invitation et de l'ensemble de ces euh précisions. Merci beaucoup. Merci beaucoup.

Et pour le deuxème sujet, je propose que nos collègues rapporteur Cédric et Gérardeviennent un peu là et peut-être qu'on se répartisse un peu autrement pour que pour faciliter les échanges. Il pe venir de l'autre côté de place. Bien.

Euh et ben écoutez, nous passons à un autre sujet différent mais non moins important euh qui est celui euh vous le savez euh de la question de de l'eau. Euh notre attention, mais celle de de beaucoup de nos collègues, avaient été attiré euh sur le fait que les agences de l'eau n'avaient pas tout à fait euh euh comment je vais dire ça ? n'avait pas tout à fait perçu que la loi sur la compétence de l'eau d'assissement avait changé.

Donc euh voilà euh on fera attention la manière dont on l'écrira dans le dans le compte-rendu. Euh bon, l'idée simple euh vous connaissez ça par cœur, c'est qu'il y avait le transfert de compéten qui était annoncé de depuis longtemps, d'abord prévu au 1er janvier 2020 et que grâce au Sénat, on avait reporté au 1er janvier 2026 pour nous donner du temps de de pouvoir faire bouger les choses. Et donc les agences de l'eau dans leur immense majorité avaient anticipé un transfert de compétences aux intercommunalités à fiscalité propre au 1er janvier 2026 et avait calé leur 12e programme sur ce transfert de compétences et avait mis même d'ailleurs avait amené à des refus de subventionnement de dossiers avant même que cette compétence soit transférée que cette date soit soit soit soit soit atteinte refuser de subventionner des projets au motif que il fallait d'abord transférer la compagn compétence à l'établissement publique de fiscalité propre.

Et donc on a voulu avec Cédric et Gérard évidemment se se s'emparer de de ce sujet. Euh nous avons voté la loi en avril 2025 et et et là on aurait pu imaginer que ça y est quand même les achan les agences s'adapter et en fait pas du tout sur le terrain les remontées que l'on avait c'était de dire ben non si le périmètre l'idée n'est pas de dire il faut chaque fois que les communes gardent la compétence c'est pas notre sujet moi je suis d'ailleurs plutôt favorable à mutualiser mais le périmètre de mutualisation de création d'un syndicat par exemple bah il doit rester à la main des à la main des des des des élus c'est c'est le sens même de de la loi que l'on a faite. Et là, on avait des agences qui encore nous disaient "Bah écoutez, si le périmètre ne nous paraît pas pertinent, ah bah on subventionnera pas votre projet." Donc on a voulu s'intéresser à ce sujet.

Alors euh pour tout dire euh à en en en travaillant en faisant des auditions, alors j'ai les chiffres là, je m'en souviens plus mais je crois qu'on a fait euh on on a dû avoir euh un certain nombre de on a fait d'ailleurs des auditions en plinière, deux tables rondes en séance plainière, six auditions. Voilà, on a fait il y a eu des contributions écrites euh et donc euh et et donc on s'est aperçu donc de de cette cette politique des des agences et donc en faisant ces auditions, en échangeant avec les collègues et cetera, sont apparus de d'autres sujets notamment sur les questions de gouvernance de l'eau, du financement, du grand cycle de l'eau, du petit cycle de l'eau qui sont intéressantes. On a voulu dans un premier temps vraiment se concentrer sur les sujets de base pour lesquels on avait engagé ce rapport.

Donc c'est pour ça que c'est une mission flash. trois recommandations, mais l'idée c'est qu'on puisse par la suite avec un peu plus de temps peut-être poursuivre le travail sur la question euh encore une fois de gouvernance, des financements du grand cycle de l'eau. On s'aperçoit qu'il il y a des des il y a il y a de de plus en plus de de de sommes qui sont consacrées à la question du réchauffement climatique qui est utile, mais du coup au détriment des investissements sur sur les réseaux d'eau d'assistement et cetera.

Donc ça ça mérite tout ça nécessite un travail plus approfondi qu'on vous présentera pas là. on a vu se concentrer sur émission flash. Trois recommandations que l'on va que l'on va vous vous indiquer.

Voilà. Et et peut-être dire aussi euh j'ai pas du tout suivi les les recommandations qui m'ont été faites, mais euh peut-être euh peut-être euh mais bon, on connait un peu le sujet. Peut-être dire aussi quand même que les auditions qu'on a eu, les rencontres qu'on a eu avec les agences ont fait que les agences ont pris en compte quand même cette cette réalité nouvelle. euh législative et puis les demandes que l' que l'on faisait et ont déjà au fil de des travaux qu'on mené avec eux ont déjà modifié leur leur 12e programme pour pour nous garantir que euh la nature juridique du porteur de projet ne serait pas pris en compte dans la décision d'attribuer subvention.

C'estàd où le projet est éligible ou il est pas. s'il est éligible euh il peut pas être conditionné à la nature juridique du porteur de projet commune, syndicat, petit syndicat, grands syndicat, intercommunalité fisqualités propre ou autres. Voilà.

Donc on a on on on on a quand même aujourd'hui on est on est plutôt rassuré mais nous savons que nous devons aussi veiller à ce que ceci s'applique bien sur le terrain parce que entre ce que nous disent les responsables, préfet coordonateurs, directeurs généraux des agences et puis les messages qui sont portés alors ça évolué sur le terrain par les représentants de ces agences, il y a souvent de on a constaté qu'il y avait encore de des écarts. En tous les cas, je pense que les choses sont en voie de de de s'améliorer et on va figer ça dans trois recommandations que l'on va que l'on va vous présenter. Et sans plus attendre, je passe la parole à Cédric.

Nous avons mené ce travail à trois et donc nous présenterons nos conclusions à trois voix. Merci monsieur le président. Effectivement, vous avez déconstruit la présentation.

Donc je vais déconstruire mon propos également et même si tu as tu as dit le le principal euh ça a été enfin moi je me suis senti dans la peau d'un accoucheur hein quand même pendant pendant ces ces auditions parce que le plus difficile d'un accoucheur tu tu connais le concept hein euh [rires] je je t'expliquerai ouais le le on en reparlera si tu veux il y a même des tutos euh le le la principale difficulté face au notamment aux agences de l'eau, ça a été de leur faire convenir de la réalité du du terrain que l'on vivait, de de l'ensemble des témoignages que l'on avait des des élus qui nous disaient sur les territoires, les agences de l'eau ne financent plus à partir du moment où on est en régie, où on est resté en commune. Alors, anticipant sur la loi parce que la loi de 2015, tu l'as rappelé, elle devait elle ne devait s'appliquer qu'à partir de 2026 sur l'obligation de transfert. Donc ça veut dire que jusqu'en 2026, il y a la loi n'imposait pas de de transfert et n'imposait pas de regroupement.

Malgré tout, ils avaient alors si on est poli, on dit qu'ils avaient anticipé une règle qui n'existait pas encore où ils avaient inscrite une règle que eux souhaitaent et qui n'étaient pas euh ni voté par le législateur, ni souhaité par euh par par les les autorités publiques et politiques parce que c'était une doctrine qui qui qu'il soutenait, qu'il défendait euh et qu'il souhaitait. et et pour pour appliquer une loi qui n'existe pas, et ben ils ont mis en œuvre des stratégies d'évitement euh pour ne jamais admettre que il refusaient euh en tout cas publiquement devant l'audition et ça a été un peu dur le leur leur faire leur faire dire qu' qu'il refusaient par principe. leur règlement en général ne disait jamais on on refuse par principe d'aider les petites communes mais dans les fêtes, il ne le faisait pas et il demandait même aux communes très souvent, on a eu de nombreux témoignages de ce type là de de ne pas déposer de dossiers.

Dit ça sert à rien, de toute façon vous ne l'aurez pas. Et ce qui leur permettait après de justifier qu'ils avaient un taux de refus de dossier assez faible. Mais oui, parce que du coup les dossiers n'allaient même pas au au jusqu'au bout du du dépôt.

Donc on a quand même réussi à à bon gré malgré à à à convenir que c'était une pratique quand même assez régulière. à l'heure des chats, il s'appuyait aussi sur une directive ministérielle, une circulaire ministérielle qui dans une phrase qui peut paraître comme ça sibiline dans une directive qui une circulaire qui fait plusieurs pages qui disait que compte tenu de la technicité et des moyens financiers à déployer, vous veillerez à inciter à la mise en place dans les meilleurs délais d'une maîtrise d'ouvrage à l'échelle la plus adaptée. C'est si bilin, ça paraît adapté, ça paraît normal, quoi.

Et c'est en s'appuyant là-dessus que il dit "Mais non, vous êtes en régie, ce n'est pas pour nous l'échelle la plus adaptée et donc on vous n'aurez pas de de financement." Donc nous l'objectif vraiment de la mission c'était de cerner un peu ce problème, de le faire admettre et de voir pourquoi et que sur quoi il se basait pour arriver à à ce type de conclusion. Et ça fera partie des des préconisations de de faire en sorte de de remédier à ça.

D'autant plus que la loi d'avril du 11 avril 2025 revient maintenant formellement sur ce dispositif. Le législateur dit que c'est la libre administration des collectivités et que c'est les élus qui décideront si dans tel territoire ils veulent transférer ou dans tel autre ils veulent conserver. Là encore, il y a des particularités qu'on a relevé là aussi pendant pendant la mission.

J'avais pas forcément tête, mais il y a des disparités notamment Estouest, hein, euh où la compétence est beaucoup plus souvent conservée en régie dans l'est de la France et notamment dans les zones de montagne. C'est le cas aussi dans dans les Pyrénées. C'est 75 % de la compétence.

En gros, c'est 29 % à l'échelle nationale des communes qui ont gardé la compétence en régie, 75 % dans un département comme la Corse et on voit que notamment dans des régions montagneuses, c'est c'est aussi beaucoup plus important. dans les plaines de l'Ouest, on est euh là beaucoup plus souvent sur des compétences qui sont euh euh qui sont euh mutualisées. Voilà.

Mais donc encore une fois, nous l'objectif c'est pas de de de dire que c'est mieux que ce soit mutualisé ou que c'est mieux que ce soit en régie. C'est dire c'est aux élus de décider localement la manière dont ils veulent gérer et les agences de l'eau parce que tous les élus, y compris les plus petites communes qui ne touchent plus de subvention depuis un certain temps, contribuent. Et donc c'est normal qu'elles aient un retour notamment quand elles appliquent la loi et que elles appliquent la libre administration.

Donc voilà les euh la la manière dont on a travaillé effectivement comme le disait le le président, l'objectif c'était euh aussi de voilà de de revenir sur ces règles, leur faire admettre qu'il y avait une difficulté et de leur faire changer leur leurs pratiques. Le président l'a dit, certains l'ont l'ont déjà l'ont déjà intégré. Je je pense qu'il faudra continuer à être vigilant puisque les mentalités ne changent pas aussi vite que les délibérations ou que les les circulaires.

Et c'est à nous aussi de bien rappeler à nos collègues que c'est à eux de de c'est pas parce qu'ils sont en régie qu'ils n'ont pas le droit à une subvention et que si justement on y reviendra peut-être sur les les préconisations, si justement ils avaient un problème de ce type- là, on souhaite qu'il puisse y avoir aussi un un à la fois une justification qui leur soit apportée en cas de refus, mais aussi une capacité de recours pour faire valoir leur droits quand quand ces derniers n'étaient pas ne seraient pas respectés. Donc voilà, j'ai maintenant déconstruit une deuxième fois le propos et c'est juste un petit complément avant que tu proposes, c'est que le problème c'est enfin c'est que la question se posait pas seulement sur commune ou interc mais les conditionnements des aides portaient sur la pertinence du périmètre. C'est même des communes qui s'étaient regroupées en syndicat.

Euh la la les un certain nombre d'agences disaient "Mais si le périmètre du syndicat ne nous paraît pas pertinent, il y aura pas de subvention. C'est pas seulement commune ou pas commune, c'est que ça va plus loin. C'est-à-dire que les agences de l'eau conditionnaient leurs aides à l'idée qu'elle se faisait de la pertinence de la mutualisation qui avait été choisie par les élus locaux.

Oui. Sans l'écrire évidemment. Oui.

Alors et on avait même une agence après j'arrête. On avait même une agence qui a écrit dans son programme que la les projets qui émané d'une commune ou d'un syndicat de commune euh de