Assurance maladie : maîtrise des dépenses, qualité du soin

Mes chers collègues, bonjour. Je vous propose de démarrer. Je remercie monsieur Fatum d'être parmi nous cet après-midi.

Nous débutons donc nos travaux de ce mardi 8 juillet en recevant monsieur Thomas Fatum, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie. Il est accompagné de madame Marguerite Cazu, directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins et de monsieur Grégoire de la Gaznerie, directeur adjoint de la direction de la stratégie des études et des statistiques. Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo.

Elle est retransmise en direct sur le site du Sénat et sera ensuite disponible en vidéo à la demande. Monsieur le directeur général, depuis 2005, chaque anné est en amont de la discussion de projet de loi de financement de la sécurité sociale, l'assurance maladie adresse au gouvernement et au Parlement son rapport 10 charges et produits. Celui-ci répertorie les pistes possibles d'évolution des dépenses et des recettes de la branche maladie.

Ce rapport est particulièrement attendu cette année du fait du contexte budgétaire que vous connaissez, en particulier de l'absence de perspective de retour à l'équilibre. des comptes de la branche maladie à droit constant. Tel est le cadre dans lequel s'inscrit votre audition de ce jour par notre commission.

Je vais donc sans plus attendre vous laisser la parole pour un propos introductif dans lequel vous nous présenterez le rapport, en particulier les principales pistes qu'il comprend. Les membres de la commission qui le souhaiteront pourront ensuite vous interroger en commençant par la rapporteur général et la rapporteur de la branche maladie. Je vous précise que nous disposons d'environ 1h30.

Monsieur Fatum, monsieur le directeur, vous avez donc la parole. Merci. Merci beaucoup, monsieur le président.

Merci à la commission de nous donner l'occasion de présenter ce rapport euh qui en effet est un est un rapport annuel et qui se situe dans une perspective un peu particulière cette année, vous l'avez évoqué, d'une situation financière très très dégradée et qui a justifié un rapport un peu un peu spécial. Pour rentrer directement dans le vide du sujet, je vais faire une présentation à trois voix avec Marie GR Casneu et Grégoire de la Ganerie. L'objectif que fixe le rapport quelque part, c'est euh de déterminer les moyens de préserver notre système d'assurance maladie, ce qu'on a appelé ici un peu une exception sociale solidaire française d'un système qui dans lequel nous investissons beaucoup, une part importante de notre PIB vers la santé.

Nous couvrons une large partie des dépenses de santé, près de 80 %. nous avons un reste à charge qui est le plus faible au monde et des performances euh globales en terme d'espérance de vie qui sont, il faut quand même le souligner, aussi euh nettement meilleur que nos euh voisins européens. pour autant et vous l'avez évoqué, une situation euh financière euh très dégradée euh et en face euh nous souhaitons pouvoir euh proposer un ensemble de leviers, un ensemble de de de mesures, de propositions pour pouvoir retrouver la soutenabilité de notre système d'assurance maladie.

Et c'est la raison pour laquelle je me permets de le lire, ce rapport est et se veut optimiste pour proposer des solutions et pour engager l'ensemble des acteurs derrière ces propositions. Slide suivant, insister peut-être auprès de vous, si je peux me permettre, sur la méthode qui a été un peu inédite dans ce rapport puisque nous avons souhaité dès le début de l'année 2025 engager avec les membres du conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie, partenaires sociaux, patients, représentant de la mutualité, personnalités qualifiées, engager un travail approfondi euh ces 6 premiers mois de 2025 pour à la fois poser le diagnostic et euh faire des propositions. Euh et je crois que ce travail a été très fructueux.

Il a abouti au vote par le conseil de la CNNAM la semaine dernière. 15 voix favorables, cinq voies contre et un certain nombre de prises d'actes. Et donc il traduit ce ce travail très approfondi avec donc 60 propositions et peut-être je me permets aussi de préciser un peu le le mode d'emploi des 60 propositions et ce qu'on a appelé des options, c'est-à-dire des des sujets qui ne sont pas consensuels au sein du conseil de Lacnam, je préfère le dire de façon claire, mais qui néanmoins sont posés pour pouvoir faire avancer le débat public et permettre à l'ensemble des des parties prenantes.

Évidemment, le le parlement sera bien placé pour le faire. euh euh éventuellement de se saisir de ces différentes euh options. Donc c'est un rapport de ce point de vue-là un peu euh particulier.

Il part d'une situation financière, vous la connaissez, elle est très dégradée, un déficit inédit, 16 milliards d'euros, le dernière prévision de de la commission des comptes de la sécurité sociale pour 2025 et des perspectives qui même avec des ondames à 2,9 % qui est le sous-jacent de de de la loi de financement pour 2025, un déficit qui ne se diminuerait pas puis qu'il même en augmentant jusqu'à 19 milliards en 2029. s'ajou à cela, vous le savez, un déficit des étalissements de santé qui pourrait atteindre 3,5 milliards d'euros en 2024. Et aussi, n'oublions pas que pèse sur ce déficit des charges financières puisque qui dit qui dit déficit annuel dit charge financière pour financer ce déficit qui charges financières se sont élevées à plus de 500 millions d'euros en 2024 et évidemment un montant qui devient considérable et qui risque d'aller en s'aggravant.

Peut-être un petit mot, c'est important de bien poser le diagnostic. C'est aussi ce qu'on a souhaité faire dans ce rapport pour dire quelle est la situation actuelle et quel est les quelles sont les perspectives. En raisonnant de façon simple, dans cette problématique financière à l'orision 2030, il y a un sujet de stock et il y a un sujet de flux.

Le sujet de stock, c'est le déficit actuel, 16 milliards d'euros euh qui est la dernière prévision 2025. En précisant peut-être, j'y reviendrai tout à la fin de cette présentation qu'on va essayer de faire de manière pardon sans doute un peu trop rapide et on passera sur beaucoup de sujets pour échanger ensuite. Euh dans ce déficit, il y a bien en tel qu'il y a 13 milliards d'euros de dépenses pérennes qui sont liées au séure de la santé. vous connaissez les valorisations qui ont eu lieu dans le cadre du Séure qui n'ont pas fait l'objet de financement euh dédié et donc qui restent de manière pérenne dans nos comptes et puis peut-être de manière plus inquiétante, en tous les cas de manière euh très très perceptible.

Un déficit qui irait en s'accroissant si on ne prend aucune mesure en en recette comme en dépense à hauteur de 5 milliards par an. euh donc 25 milliards à l'horizon 2030, ce qui nous amènerait à un déficit euh 2030 de euh 41 euh milliards d'euros. Donc avec des dépenses qui vont euh nettement plus vite que les recettes.

Pourquoi ? Et ça, c'est aussi un des points forts de ce rapport qui vient documenter quelque chose que vous connaissez, que nous connaissons bien depuis plusieurs années, mais que que nous avons précisé, chiffré, documenté, c'est l'impact, le double impact du vieillissement de la population et de la hausse des pathologies chroniques. À gauche, vous avez les chiffres aujourd'hui qui permettent de mieux situer finalement, j'allais presque dire à quoi sert l'assurance maladie.

Nous remboursons un peu moins de 3000 € par assuré. En réalité, cette moyenne ne dit pas grand-chose puisqu'elle se distingue entre un peu plus de 1200 € pour un assuret qui n'est pas en affection de longue durée versus presque 10000 € 9500 € pour un assuré en affection de longue durée. Et vous voyez évidemment aussi, c'est pas une surprise, un déterminant par l'âge qui est significatif, une personne de plus de 80 ans, c'est 7700 € de remboursement en moyenne.

Ce que nous avons fait et pour celles et ceux qui connaissent bien ce rapport annuel de l'assurance maladie, vous savez que chaque année, on présente cette cartographie des dépenses de santé, cette cartographie médicalisée des dépenses. Combien coûte le diabète, combien coûte les pathologies en matière de santé mentale, quelle est la prévalence ? Ce que nous avons fait, c'est que nous avons projeté cette photographie à l'horizon 2030 2035 en essayant de mesurer quelle serait la part des maladies chroniques à l'horizon 2035.

C'est 37 % aujourd'hui en 2023. 37 % des patients ont une pathologie chronique dans nos dans dans nos statistiques de dépenses. Si on fait jouer uniquement le paramètre démographique, c'est le pointiller du bas, sans aucun changement sur la prévalence des pathologies chroniques, nous aboutirions à 39,6 %.

Si nous prenons l'évolution de long terme des pathologies chroniques de l'augmentation de la prévalence que nous mesurons entre 2015 et 2023, nous aboutirions à 40 % de pathologie chronique à 2035. Si nous ne prenons que les quatre dernières années, enfin 2019-2023 en terme d'augmentation des prévalences, alors ce taux de prévalence des maladies chroniques basculerait à près de 43 %. 37 % en 2023, 43 % en 2035 et on y reviendra tout à l'heure.

Un poids de la population en ALD en affection de longue durée, euh le 100 % qui passerait à 25 % de la population en 2035. Donc une accélération euh du phénomène de concentration de la dépense d'assurance maladie sur les pathologies chroniques. Dans ce rapport, nous essayons de construire euh 60 propositions et un certain nombre d'options, je l'ai dit, autour de trois blocs principaux. qu'on va essayer de vous euh euh développer encore une fois de manière sans doute un peu trop rapide.

Je m'en excuse auprès de vous. Le rapport, vous l'avez déjà manifestement un certain nombre d'entre vous, il est il est disponible sur amélie.fr.

Nous vous l'avons adressé et bien sûr c'estes ces supports sont à votre disposition pour de manière synthétique. Donc je le disais trois grands blocs que je vais pas reprendre. Prévention c'est évidemment la clé du sujet.

Margarette Casnav reviendra. parcours de soins, qualité de prise en charge, comment on organise le parcours de soin notamment des malades chroniques, le lien notamment entre la ville et l'hôpital, euh le fait de remettre l'hôpital en situation d'être un lieu de soins spécialisés. Ça c'est les deuxè séries de proposition.

Et le la troisème série de proposition, elle est autour de d'un principe simple, payer le juste soin au juste prix, des prescriptions de qualité, pertinente, respectueuse des référentiels et avec aussi un niveau de tarification des médicaments, des produits de santé, euh de l'offre de soins qui est à un prix cohérent et raisonnable. Et tout ça doit être de nature à remettre l'assurance maladie sur le sentier d'un équilibre financier retrouvé. un fil rouge et et après je passerai la parole à à Marguerite Casneu sur la prévention qui est qui qui que vous retrouverez tout au long de rapport sur lequel je me permets d'insister mais j'ai eu l'occasion à plusieurs reprises devant cette commission de de mettre en avant les enjeux c'est que que ce soit sur la prévention que ce soit sur le parcours de soins ou que ce soit le juste soin au juste prix les outils numériques, mon espace santé l'ordonnance numérique l'application carte vitale l'ensemble des téléservices de l'assurance maladie que nous mettons à disposition des professionnels de santé participe de cette ambition de lutter contre la fraude, de permettre la qualité des soins, de limiter la redondance des examen.

Près de 20 millions des assurés ont activé leur espace santé, 30 % des assurés et et avec des dynamiques très fortes d'alimentation. Et donc on y reviendra pas forcément de manière détaillée dans le dans cette présentation, mais vous dire à quel point nous considérons que les sort du numérique en santé avec évidemment l'État, le ministère de la santé, avec l'ensemble des acteurs de de l'écosystème du numérique en santé euh doit nous permettre de progresser sur toute une série de sujets et c'est évidemment un appui tout à fait majeur. Voilà, monsieur le président, j'ai planté un peu le décor si j'ose dire.

Je passe la parole à Marguerite Cazu qui va commencer à parler prévention parcours de soins et je reprendrai la parole avec Grégoard de la Ganerie si vous en êtes d'accord. Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, bon le premier grand constat évidemment et cela ne vous étonne pas, c'est que si nous n'arrivons pas à radicalement prendre le virage de la prévention ou voilà faire de la prévention, le défi de la décennie, nous n'y arriverons pas. C'est-à-dire que au regard des courbes qui viennent d'être présentées par Thomas Fatô, l'accélération des pathologies chroniques est telle que nous avons absolument besoin que finalement euh dans notre pays les gens soient moins malades et quand ils so sont malades qu'ils arrivent à rester euh le en meilleure santé possible.

Et donc c'est le voilà, c'est c'est pour ça que c'est notre brique principale et c'est là-dessus que que l'on a évidemment beaucoup insisté sur le rapport. quelques chiffres euh euh que vous connaissez euh donc dans la prévention primaire, le sujet de l'exposition virale avec en regard la vaccination, un rappel hein sur le la vaccination Gripe euh qui a fait euh cet hiver 3 enfin qui a entraîné 3 millions de consultations, euh quasiment 30000 hospitalisations et 10000 morts avec en face des taux de vaccination dont vous savez qu'ils sont très bas à la fois chez les personnes éligibles de plus de de 60 de plus de 65 ans et chez des soignants qui sont moins de 30 % à être vaccinés. Un sujet aussi sur la vaccination HPV qui a progressé ces dernières années mais qui reste très faible. dans la prévention primaire, enfin les facteurs de risque.

Donc on fume et on boit moins en France qu'on le faisait précédemment, mais on reste très au-dessus des autres pays européens et de la moyenne européenne. Et puis un sujet que vous connaissez bien, dont vous avez beaucoup discuté ici, la question du sucre avec 75 % des 47 ans qui dépassent le seuil recommandé journalier. en face le constat, on le connaît, c'est qu'on a 40 % des cancers et 80 % des pathologies cardioovasculaires qui sont évitable.

On arrive ensuite au risque chronique. Donc le risque chronique, ce sont tous ces facteurs qui sont déjà des des maladies mais qui sont des des facteurs de risque pour des pathologies chroniques. On retrouve ici notamment le surpoids, l'obésité et l'hypertension artérielle. euh hypertension artérielle sur laquelle j'insiste, on a 17 millions de personnes qui sont touchées par l'hypertension artérielle qui est une maladie silencieuse.

On a seulement une personne sur deux qui est dépistée et une personne sur qu traitée. Et quand vous avez une hypertension artérielle, la probabilité ensuite de faire un AVC, de développer une maladie rénale chronique et cetera sont extrêmement élevés. H est vraiment la maladie, le facteur de risque principal de toutes les maladies cardio-vasculaires et associées.

Et puis enfin le sujet du dépistage et du diagnostic précoce des pathologies chroniques. Euh et donc vous vous connaissez he tous ces chiffres très bien mais on a notamment sur les maladies cardio-ovasculaires et associé ce sont des chiffres qu'on a démontré ces trois dernières années qu'il s'agisse du diabète, de l'insuffisance cardiaque, de la maladie rénale chronique. On a un/ers des patients dépistés à un stade très grave, un stade aigu à l'hôpital.

Donc, ils n'ont pas été diagnostiqués avant. Et puis sur les dépistages du cancer, vous connaissez également les taux. On a des taux qui restent très bas sur les trois dépistages organisés du cancer. sur les propositions.

Alors, c'est un extrait, une sélection de propositions. On a un sujet sur la gouvernance de la prévention en santé sur laquelle je vais pas rentrer, mais qui nécessite effectivement que l'on repense la coordination de l'ensemble des acteurs. L'objectif étant puisque évidemment le la prévention et les chiffres qui ont été présentés, il varie aussi selon un facteur social.

Et donc pour lutter contre les inégalités sociales de santé, on a besoin d'une vraie gouvernance de la prévention en santé au niveau national et au niveau local qui associe l'ensemble des acteurs. Euh l'HTA, on a on a fait un un zoom sur l'HTA euh et donc on voudrait proposer un dépistage généralisé de l'HTA, d'ouvrir ce dépistage aux pharmaciens pour qu'il puisse ensuite orienter pour un diagnostic vers le médecin. Mais aujourd'hui, les pharmaciens n'ont pas la possibilité de réaliser ce dépistage.

Et puis on voudrait également reproduire la campagne qui a été faite au Royaume-Uni qui s'appelle No Your Your Numbers. C'est veid à partir de connaissez vos connaissez vos chiffres euh et donc que les Français sachent à partir de quel niveau de de tension ils sont en hypertension artérielle euh et qu'ils prennent l'habitude de la mesurer régulièrement. Euh prévention personnalisée dans mon espace santé, c'est un sujet dont j'avais eu l'occasion de discuter ici.

Aujourd'hui, mon espace santé, c'est un espace sécurisé, personnalisé. Ce qu'on voudrait, c'est donner la possibilité au patients d'activer, j'allais dire, une option de personnalisation de son espace santé. Euh c'est-à-dire que nous assurance maladie, nous utilisions nos données parce que nous savons qu'il est en ALD, nous savons qu'il est en retard de vaccination, nous pouvons savoir qu'il est en retard de dépistage et que l'assurer la possibilité de de d'ajouter cette option qui nous permett de faire de l'allé vert et euh de faire des invitations ciblées dans son espace santé. faire de l'entreprise un lieu clé de la prévention, c'est un un lieu qui est encore sous-utilisé en matière de prévention et donc nous proposons l'intégrer dans les contrats responsables une demi-journée consacrée à la prévention des salariés avec à la fois mon bilan prévention sur les facteurs de risque mais aussi les dépistages et les divers diagnostics et puis plus généralement investir massivement sur la promotion de la santé.

Euh vous connaissez le sujet, plus on le fait euh tôt euh plus ça a d'impact. Euh et donc notamment auprès des enfants, on a un programme MTD euh tous les ans qui rentre en vigueur euh qui qui est rentré en vigueur en lien avec l'éducation nationale et euh tout ce qui relève des dépistages en lien avec les PMI euh en maternel. 5è proposition ici, c'est qu'on s'est rendu compte que parmi les freins au dépistage dans les dépistages organisé des cancers, il y avait les dépassements d'honoraires et donc l'accès financier aux soins.

Toutes les mammographies ne sont pas en secteur 1 et c'est de plus en plus difficile d'avoir accès à des mammographies en secteur 1. Et donc nous proposons que sur les actes de dépistage organisé, mammographie, échographie, coloscopie, les dépassements d'honoraires soient interdits. Une proposition qu'on a remonté dans ces propositions SOC puisqu'elle a fait l'objet d'un consensus au sein de nos conseils, c'est de faire du Nutriscore.

La clé de la politique de prévention nutritionnelle. Il y a une tribune récente de très nombreux scientifiques français. Vous savez que le Nutriscore il est français, il est déployé dans 7 pays.

Et donc on a plusieurs plusieurs étages, j'allais dire de proposition. Nous nous voudrions pardon rendre son affichage obligatoire sur les produits emballés. obligatoire également dans les sur les publicités qui qui serait la première marche.

Et euh voilà, le le l'objectif étant à la fois de sensibiliser les consommateurs et de faire en sorte que les industriels de l'agroalimentaire changent leur formule. Et on a récemment une marque célèbre de de céréales qui est passé du C au B en modifiant sa formule et qui a fait de la communication dessus. Et donc pour dire que c'est pas uniquement une politique vis-à-vis des consommateurs, mais aussi euh une politique qui est intéressante vis-à-vis des industriels euh à taux de prélèvement constant.

Donc ça c'est important, c'est qu'on s'est rendu compte et Thomas Fatô, il reviendra que euh les en fait les pardon les taxes comportementales, leur rendement décroit évidemment à mesure que leur effet se produit. Et donc on a une baisse du rendement des taxes comportementales. Et donc ce qu'on propose c'est que à taux de prélèvement constant, on puisse renforcer et élargir progressivement les taxes comportementales.

Donc on aurait à taux de PO constant euh la possibilité chaque année d'élargir et d'approfondir les taxes. Donc on a celle qui existe que vous connaissez sur le tabac, l'alcool, les produits, les les boissons sucrées euh donc qui peuvent être élargi et par ailleurs, on peut euh il y a d'autres produits qui pourraient entrer en compte notamment donc on a regardé ce qui s'était fait en Amérique du Sud sur les produits ultra transformés, sur les additifs, sur les produits avec des teneurs en sucre et on a également réfléchi, on vous propose de de réfléchir sur la redéfinition des taux de TVA puisque quand vous regardez la taux de TVA entre 20 et 5 % sur les produits alimentaires. À à 5 %, vous avez aussi bien la pizza ultra transformée que le brocoli.

Et donc, on a sans doute à rendement constant des choses intéressantes à faire sur la TVA. Et puis une proposition qui est non consensuelle mais dont on a beaucoup discuté, qu'on remet ici et c'est normal, c'est quand même le sujet de la vaccination de la grippe obligatoire avec plusieurs options. J'allais dire la plus basse étant celle de la rendre obligatoire en EPAD jusqu'à la plus importante qui est de la rendre obligatoire pour tous les soignants et une seconde proposition sur la vaccination HPV qui dans certains pays est proposé à 9 ans, ce qui permet de l'intégrer dans le carnet vaccinel de l'enfant puisque à partir de l'adolescence, c'est plus compliqué de convaincre les parents de faire cette vaccination qui peut être associée à au début de la sexualité et donc avoir un avoir des difficulté à euh à obtenir un accord des parents.

Parcours de soins et qualité de la prise en charge. Donc c'est le prolongement, c'est la deuxième grande brique et qui va dans le voilà qui s'inscrit dans la continuité de ce qu'on vient de voir. Après les facteurs de risque, on entre dans la maladie.

Et donc dans la maladie, vous avez principalement un sujet, c'est que votre patient qui est malade, il va devoir, pour éviter que sa maladie ne s'aggrave, avoir un suivi qui soit un suivi, j'allais dire sans trou. Euh il va devoir se faire de l'éducation thérapeutique, voir un certain nombre euh de professionnels de santé, avoir ce qu'on appelle un parcours, voilà, sans euh sans rupture. Or aujourd'hui, euh quand vous regardez euh les patients atteints de pathologies chroniques, ils ont des des parcours qui sont extrêmement heurés.

Euh notamment, vous le voyez hein, le diabète est un facteur très important de maladie rénale chronique. Il y en a que 24 % des patients en dialyse. Euh pardon, on a que un patient sur un patient diabétique, il y a que pardon 40 il y a 40 % désolé euh des patients diabétiques qui n'ont pas de dépistage annuel de la maladie rénale chronique.

Alors qu'on sait que à partir du moment où vous êtes diabétique, la maladie rénale chronique, elle a un un risque très fort d'arriver. Donc on est très mauvais dans le suivi de la surveillance médicale pour des raisons d'offre de soins et de parcours de soins. Je termine sur la prise en charge hospitalière.

Évidemment, l'assurance maladie, son rôle, ça a ses valeurs, c'est d'offrir à tous un égal système de santé d'excellence. Or euh on voit bien que notamment pour les soins aigus, on a des inégalités d'accès à ces soins aigus qui se traduisent dans les chiffres euh par le fait que euh voilà, on a euh certains certaines règles qui ne sont pas observées, notamment sur les seuils de chirurgie, on a 11 % des établissements qui pratiquent la chirurgie mamère qui sont sous les seuils réglementaires et on a une chirurgie ambulatoire dont vous savez hein que elle est meilleure pour le patient avec un taux qui a fortement augmenté dans la décennie 2010 pour atteindre 64 % et dont on estime qu'elle pourrait atteindre 80 %. dans les propositions.

Euh donc pour améliorer la qualité du parcours de soins des patients, il y a déjà quelque chose, c'est qu'il faut qu'il y ait en face une offre de soin. Or cette offre de soins, on le voit bien aujourd'hui, c'est tous les débats autour du numérus claus euh des formations des infirmiers dans les dans les régions et cetera, c'est qu'on ne sait pas correctement anticiper à 10, 20, 30 ans le les besoins du système de santé et du système médico-social dans son ensemble. combien d'infirmiers, combien de cardiologues, combien d'assistants médicaux, les métiers changent, les patients évoluent aussi, les organisations évoluent et donc on a besoin d'avoir une vision beaucoup plus stratégique de ce qui va se passer.

On a aussi euh besoin d'avoir une meilleure coordination du parcours des patients qui sont atteints de pathologie chronique. Il y a un nouveau métier qui émerge notamment dans les maisons de santé pluré professionnelle, c'est l'infirmier de coordination qui permet de faire de la surveillance, de la télésurveillance, de prendre les rendez-vous et donc d'assurer que le patient il est correctement suivi. Et pour les patients qui ont des pathologies plus graves, on a notamment en sortie d'hospitalisation le sujet c'est d'arriver à intéresser les établissements de santé sur le suivi des patients une fois qu'ils sortent de l'hôpital et notamment sur le fait qu'il ne soi pas réhospitalisé.

Et donc l'objectif c'est aussi de donner une mission populationnelle financière aux établissements de de santé pour que les patients restent surveillés par l'hôpital jusqu'à leur stabilisation. On a clairement un sujet sur les dépassements d'honoraires qui représentent 4,5 milliards d'euros avec 75 % des préaux installés qui sont en secteur 2. Donc quand on a un problème d'accès aux soins, on a aussi un on parle aussi d'un problème d'accès financier aux soins.

Il y a une mission parlementaire qui a été lancée par le premier ministre, mais nous souhaiterions euh évidemment à l'assurance maladie travailler euh plus fortement sur la régulation des dépassements d'honoraires et par ailleurs réguler en lien avec les syndicats euh l'activité non conventionnée. Quand je parle d'activité non conventionnée, c'est par exemple l'esthétique, la médecine esthétique qui est pratiquée par des médecins par ailleurs conventionnés et donc voir comment est-ce qu'on arrive à réguler cette cette activité non conventionnée. On a un sujet sur le domicile, les structures intermédiaires, les épades et les personnes âgées qui se trouvent dans le rapport.

Je je n'y reviens pas mais on a on a tout un chapitre sur le sujet que je vous invite à lire qui est intéressant. Et enfin sur la chirurgie, on a vraiment besoin d'une deuxième vague de chirurgie ambulatoire. On doit faire respecter l'essai réglementaires de chirurgie et ça on a été très soutenu là-dessus par les associations de de patients puisque ça crée clairement des inégalités à des au soins de d'excellence.

L'objectif étant d'avoir euh des soins aigus, des interventions aigues sur des plateaux techniques qui sont avancés et d'avoir ensuite la possibilité d'avoir des hospitalisations proches de chez soi euh pour le les suites de soins. Et puis nous voudrions aussi accompagner les nouvelles pratiques, la chirurgie hors bloc, la radiologie interventionnelle et cetera. Santé mentale, pardon, je me dépêche.

Donc santé mentale, c'est un sujet que vous connaissez très bien. On a remis les grand chiffres euh de la santé mentale qui se dégrade en France. Notre rapport chargé produit d'année dernière montrait notamment qu'on avait une explosion de la consommation de psychotropes chez les ados et les jeunes, notamment chez les jeunes filles.

Donc il nous avait sur laquelle on avait fait une première alerte l'année dernière. Donc on voilà, on dresse ce constat là. qu'on approfondit et puis on apporte quelques pierres nouvelles dans les propositions.

C'est ça a pas tout changé mais on souhaiterait on souhaitait pardon insister sur deux choses. Le fait qu'on a euh lancé une initiative sur les secouristes en santé mentale. On a aujourd'hui presque 200000 qui sont formés, ça fonctionne extrêmement bien, sont des référents dans les entreprises, des travailleurs sociaux et cetera.

Et donc nous voudrions porter à 1 million le nombre de secouristes en santé mentale et faire en sorte qu'il y ait des secouristes en santé mentale dans tous les milieux collectifs à l'université. dans les écoles, dans tous les milieux euh de travail et cetera. Et ensuite, on a une structuration de la filière psychiatrique.

Donc aujourd'hui, la filière psychiatrique, elle est correctement structurée avec une il y a une vraie gradation. Fire qui a été beaucoup travaillé, mais on voit des médecins généralistes qui sont de plus en plus nombreux à avoir dans leur consultation des patients en burnout, en détresse psychique dont il ne dont ils ne savent pas comment les aider, comment les orienter. C'est la raison pour laquelle on souhaite élargir mon soutien psy qui est l'offre de psychologue remboursé par l'assurance maladie, y compris aux patients qui ont des troubles sévères, qu'il faut absolument que les médecins généralistes puissent s'appuyer sur des avis de psychiatre.

Et ça ça passe par des équipes de science spécialisé et de la téléexpertise. Et puis enfin, on a quand même constaté que dans certains territoires, on a un SAS et un samupsi pour les urgences. Et là où son ce samupsi est mis en place, ça fonctionne extrêmement bien.

Merci beaucoup. Je continue peut-être évidemment sur un sujet majeur qui est celui du système des affections de longue durée en lien avec les pathologies chroniques. Vous vous connaissez système qui était évidemment des piliers de l'assurance maladie et qu'on souhaite à tout prix conserver parce qu'il protège les assurés sur des restes à charge élevé.

On a fait une analyse là aussi, je crois relativement inédite d'aller voir finalement comment les autres pays gèrent ce système, gèrent les les pathologie chronique. Il y a des systèmes assez proches d'une autre plutôt médicalisé sur l'entrée dans des dispositifs dérogatoires. Il y a des dispositifs qui sont plutôt sur des logiques de bouclier sanitaire, de prévention, de rest à charge.

C'est notamment le cas en Allemagne. Ce qui est assez commun quand on compare néanmoins ces différents systèmes, c'est que la France se caractérise par un taux de couverture de ce dispositif dérogatoire nettement plus élevé que les autres pays. Vous voyez ? 20 % des patients aujourd'hui sont en ALD.

Euh les systèmes qui sont pas exactement les mêmes, hein. En Belgique, c'est 12 %, en Allemagne, c'est moins de 5 %. Et comme je disais tout à l'heure, ce 20 % des des patients en AL, ça sera 25 % euh à l'horizon euh 2035. 3/4 des dépenses de l'assurance maladie seront consacrées au système des ALD.

Donc, autant ce système, il faut le préserver. En tout cas, pour nous, c'est un un des une colonne du temple de de l'assurance maladie, si j'ose dire. Autant, c'est vrai que on voit se dessiner un risque majeur de concentration des dépenses sur le gros risque et un risque que ça se fasse au détriment du du euh du petit risque.

Et donc, on porte un certain nombre de de propositions pour préserver le système de l'ALD mais quelque part le le rendre euh un peu plus je dirais un peu plus dynamique. D'abord, Margel Casneu a insisté, j'y reviens pas, mais quelle que soit l'organisation d'un système de couverture du remboursement, l'importance de d'organiser le parcours de soins et surtout d'agir sur la prévention primaire secondaire pour empêcher retarder l'arrivée de la maladie et son aggravation, ça reste évidemment incontournable. Ensuite, on a proposé d'avoir finalement une gestion plus dynamique au des entrées et surtout des sorties du dispositif DLD. plus dynamique des entrées pour que le moment de du rent de la de l'entrée au 100 % soit pas seulement un moment administratif, soit aussi un moment de santé, un moment de prévention sur lequel on puisse déclencher un certain nombre d'offres et y compris tout simplement activer systématiquement mon espace santé parce que l'entrée en allé ça veut dire une consommation de soins, ça veut dire la nécessité d'une coordination renforcée d'échange d'information et puis on pense qu'il serait il serait logique de pouvoir évaluer régulièrement la consommation de soins des personnes en ALD et d'organiser lorsque la situation le justifie, une sortie de l'ALD.

Aujourd'hui, 300 à 400000 personnes sortent déjà du système de l'ALD par an parce qu'ils sont guéris. Je rappelle que 90 % par exemple des patients qui ont un cancer du sein sont sortent sortent guéris de de cette de cette pathologie. Et donc, on on est en situation d'avoir une gestion plus dynamique euh pour faire que la personne sorte en AL si sa situation sanitaire euh le justifie. n'a plus de de consommation de soins importants avec évidemment la nécessité la capacité de réenclencher l'entrée en ALD si il y a rechute s'il y a aggravation de de la de la pathologie.

Ça c'est le premier premier sujet. Le deuxième sujet c'est qu'on considère légitime de maintenir et absolument nécessaire de maintenir une prise en charge à 100 %. Néanmoins, il nous semble nécessaire que cette présidentielle de la 100 % porte principalement voir exclusivement sur des produits, des prestations dont l'efficacité est pleinement démontré et donc on pose un certain nombre de questions dans le dans le dans le rapport.

Je précise au passage qu'il n'est proposé de dérembourser les cures thermales. Çaissement d'interroger le fait que est-ce que on continue à prendre en charge à 100 % pour des cures thermales ? continuer à prendre en charge à 100 % des médicaments qui euh qui dont l'efficacité n'est pas pleinement démontrée et peut-être même d'aller plus loin pour travailler avec la haute autorité de santé à une liste de soins spécifiques opposables à chaque ALD.

Ça c'est un travail de longue haleine. J'ai évoqué les options qui sont dans le rapport qui sont encore une fois pas des propositions consensuelles mais qui sont portées au débat au débat public et une option qui est de créer un un ce qu'on a appelé un nouveau statut de risque chronique, c'est-à-dire de d'anticiper l'entrée en ALD qui arrive souvent trop tard. Margarite CAS l'évoqué sur tout ce qui est maladie cardio-vasculaire.

Nous proposons de créer un statut de risque chronique qui permettrait d'identifier des situations d'hypertension artérielle, d'obésité, euh d'hyper d'hypercholestérolémie euh qui permettent d'agir en amont euh et de pouvoir déclencher euh de légations thérapeutiques, déclencher des bilans d'diques, des déclencher des bilans d'activité physique pour pouvoir retarder l'entrée en AL et en face de ça recentrer le statut de la sur une véritable prise en charge à 100 % quand la situation le justifie. Ça fait partie des propositions des options qui sont qui sont incluses dans le rapport. Deuxème sujet qui évidemment est sensible, important sur lequel pardon là aussi d'aller rapidement mais vous le connaissez bien, les arrêts de travail, la dynamique des dépenses d'arrêt de travail.

Vous voyez les chiffres, plus de 6 % dynamique en moyenne par an sur la période 2019-2023 contre un peu moins de 3 % sur la période 2019 2010-29. Donc une augmentation euh très euh significative. Ça veut dire plus d'un milliard d'euros de dépenses par an d'arrêt de travail.

En précisant tout de suite que euh euh près de 60 % de l'augmentation euh de cette dépense, elle s'explique par des facteurs démographiques, des facteurs économiques. La population active augmente, la population active vieillit, le SMIC augmente, les salaires augmentent et il y a évidemment une indexation des igides. Donc 60 % s'explique par le facteur démographique économique, 40 % ça n'est pas le cas. augmentation du taux de recours à H donné, augmentation de la la durée moyenne par arrêt à H donné, ce qui est évidemment une dynamique extrêmement importante avec des raisons qui peuvent être pardon multifactoriell euh santé au travail, relation au travail, risques psychosociaux, conditions de travail mais aussi peut-être abus, utilisation injustifiée des arrêts de travail.

Là où le rapport, je crois permet de progresser un peu dans l'analyse, c'est qu'on a exploré plus fortement l'explication de l'augmentation très forte notamment des arrêts de travail de longue durée. Et avec en en en identifiant un paradoxe que je partage avec vous, c'est que contrairement à ce qui se passe sur les soins, les soins et les prestations nature, ce ne sont pas les ALD qui expliquent l'augmentation des arrêts de travail de longue durée. puisque vous avez en gris dans ce graphique les ALD qui sont ce s'appelle les ALD exonérantes entre guillemets, les vrais ALD qui déclenchent à 100 % et vous avez un autre dispositif qui s'appelle l'ALD non exonérante qui euh permet des des un arrêt de travail qui peut aller jusqu'à 3 ans mais sans qu'il y ait une entrée en en ALD.

Et nous observons que c'est là principalement que se fait la dynamique avec, je rentre pas trop dans le détail, le rapport est assez riche sur analyse de ce point de vue-là, un suivi en terme de santé qui est parfois relativement limité et qui font qu'on a des personnes qui sont en arrêtravail de longue durée, 1 an, 2 ans, 3 ans avec une prise en charge, une intensité de soins relativement relativement limitée et donc nous mettons en discussion aussi ce dispositif qui doit permettre de mieux lutter contre la désinsertion professionnelle. Ce que le rapport pointe également, c'est des arrêts de travail qui sont parfois sur des durées excessives par rapport aux recommandations de bonnes pratiques. Vous avez là l'exemple de l'asiatique, le rapport, mais en avant également des exemples sur les troubles anxiodépressifs mineurs ou la lombalgie commune.

Tout ça aboutit à une série de propositions qu'il est objectivement un peu difficile de vous résumer en quelques minutes. Je vais quand même essayer de le de le faire. Fondamentalement, le rapport propose d'abord de rouvrir l'ensemble du sujet des arrêts de travail aussi dans une logique pas seulement de soutenabilité, mais aussi dans une logique d'équité.

Euh vous connaissez bien le sujet, vous savez que les règles de droit sont complexes, elles sont variables selon votre ancienneté dans l'entreprise, elles sont de fait variables selon la taille de l'entreprise. 2/3 des assurés voir leur voir leur 3 jours de carence couvert. La réalité c'est c'est très différent selon la taille des entreprises.

Et donc on propose de réinstruire ces sujets-là dans une logique de plus grande équité et aussi dans une logique de meilleure protection des des salariés. Par exemple, en proposant de rendre obligatoire la subrogation des arrêts maternité et et maladie. On propose de mieux lutter contre les arrêts de courte durée en réduisant euh la durée des arrêts de travail pour limiter des arrêts de 2 mois, de 3 mois, de 4 mois que nous voyons dans nos statistiques.

Et puis nous proposons un certain nombre de d'options là aussi dans le rapport. J'en cite une seule. Est-ce que il serait pas intéressant de réfléchir à un système de bonus malus sur la tarification sur la les systèmes de prise en charge par les entreprises ?

Ça existe pour la branche accident du travail maladie professionnelle. Euh on voit quand même une très forte euh des très fortes inégalités dans les taux d'absentésisme de courte durée et on propose voilà de travailler à un système de bonus malus. Ça fait partie des options.

Je ne détaille pas l'ensemble des autres propositions. Si vous me le permettez, on va continuer sur le 3è volet qui est le juste point, le juste soin au juste prix avec les travaux sur le médicament et les offreurs de soins. Oui.

Euh donc sur le médicament rapidement euh une courbe assez parlante et qui montre la situation dans laquelle nous sommes euh depuis 2020 une très forte croissance de la dépense de médicaments, 4,2 % de taux de croissance annuel moyen entre 2020 et 2024. Vous voyez en comparaison sur la période 2010-29 qui était une période où on a réussi à finalement reconstruire une trajectoire de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, on avait réussi à contenir les dépenses de médicaments aux alentour de 0,6 % par an. Et donc on a ici un véritable défi.

On a essayé de comprendre donc d'expliquer dans le rapport les les sous-jacents de cette forte croissance. Et dans la taille suivante, on montre notamment l'impact de l'évolution des coûts de traitement par patient. Et donc si la courbe jaune en pointiller, c'est les coûts de traitement par patient des médicaments vraiment innovants, c'est les ASMR 1 à 3 les qui apportent une amélioration du service médical rendu modéré, importante et donc de véritables innovations.

On a une très forte augmentation de secours hein qui est passée en 2017 de 2280 € à 3800 € en 2024, mais on peut se dire que c'est le coût de l'innovation. Par contre, on a les ASMR 4, donc les améliorations du service médical rendu mineur qui elles aussi ont connu une très forte croissance sur la période 55 % qui est passé de 466 € par patient à 725 €. C'est plus d'un milliard d'euros de dépense en 2 ans et donc on doit vraiment s'interroger sur ce prix du médicament et sur le coût moyen notamment des traitements et notamment qui apporte une un service médical rendu mineur.

Dans le rapport, vous aurez également des analyses sur l'oncologie qui est un sujet extrêmement important, c'est 6,3 milliards d'euros de dépenses de médicaments par an à l'hôpital. Et donc on a eu des analyses à la fois en terme de survie globale et survie sans progression. Et ce qu'on montre dans le rapport, c'est que il y a une très forte hausse euh du coût des coûts de traitement et notamment du coût de de l'année de vie gagnée avec une hausse de plus de 55 % de l'année de vie gagnée entre 2016 et 2021 et que par ailleurs, on a eu un une très forte hausse du nombre de molécules remboursées également, sans pour autant que ces molécules euh euh présentent des améliorations en terme de survie globale ou de survie sans progression.

Et donc c'est des médicaments qui n'ont pas forcément démontré leur intérêt mais qui se rajoutent aux lignes de traitement et qui parfois au détriment de la qualité de vie du patient et à la qualité de sa prise en charge se rajoute dans le traitement global et de la prise en charge en oncologie. Et c'est vrai que dans le cadre de nos discussions avec le conseil et notamment avec France Santé, on a eu cette discussion là sur s'interroger sur finalement une certaine désescalade thérapeutique qui peut entraîner une meilleure qualité de vie du patient et un meilleur une meilleure prise en charge euh du patient et en oncologie. Donc vous aurez toutes ces analyses qui sont présentes dans le rapport en terme de proposition.

Sur la slide suivante, vous avez évidemment des propositions en terme de prix. Euh comme je vous l'ai montré, on a on a une très forte croissance des médicaments euh avec un ASMR euh une amélioration du service médical rendu mineur. Et donc ce qu'on propose c'est de baisser ses prix pour revenir sur un taux de croissance compatible avec la soutenabilité des dépenses de santé.

On a également une proposition he donc qui a fait consensus auprès du conseil de s'interroger sur les médicaments oniques, à la fois sur les tarifs de ces médicaments là et puis également sur le remboursement de certains médicaments qui s'ajoutent aux lignes de traînement, parfois au détriment du du patient. Euh on a évidemment toute une analyse et ça c'est assez classique dans le rapport chargé produit sur la pertinence des dépenses et sur la partie des biomédicaments. Les biomédicaments connaissent une croissance exceptionnelle depuis quelques années.

On était à 6 milliards d'euros de du marché du biomédicament en France en 2017. On est aujourd'hui à plus de 14 milliards d'euros. Et donc il faut absolument, si on veut arriver à assurer la soutenabilité de la dépense de médicaments, faire du biosimilaire le nouveau générique et donc mettre en place tous les outils qu'on a pu développer sur les génériques, sur les biosimilaires, que ce soit le terre payant contre biosimilaire, le tarif ajusté, pardon, tout le monde comprend ce que ça veut dire les médicaments biosimilaires seids.

Oui, c'est comme le générique en fait. Il y a les médicaments chimiques et donc là, il y avait un deux médicaments chimiques équivalents. On appelait le deuxième médicament générique.

Là, il y a les biomédicaments, donc ils sont fait à partir de molécules vivantes. Et donc là, il y a le biomédicament. Et un médicament qui est équivalent à ce biomédicament s'appelle le biosimilaire.

Donc le biosimilaire, c'est le générique du biomédicament. Voilà, je vous en prie et excusez-moi de pas l'avoir explicité plutôt. Euh et ensuite, on a une proposition sur la désescalade thérapeutique.

Et ça, c'est vrai que c'est un travail qu'on a mené avec Uni cancer et c'est extrêmement important. c'est aussi avec euh créer les moyens de financer des essais thérapeutiques qui permettraient d'arriver à des traitements qui soient mieux adaptés aux patients et qui puissent ne pas finalement avoir une surenchère des traitements au détriment finalement de la qualité de vie du patient sans avoir de progression dans la prise en charge de la pathologie. Et donc on a des propositions sur lancer un programme de financement sur ces études de désescalade thérapeutique.

Ensuite sur les le sujet du juste soin au juste prix, une nouvelle analyse. On a on avait commencé il y a 3 ans dans le rapport chargé produit à à par les financiarisation, optimisation financière. On s'est donné les moyens maintenant de faire ces analyses avec les données de la direction générale des finances publiques que nous avons apparié à nos aux données du système national des données de santé.

Et donc sur un certain nombre de secteurs et l'objectif c'est de reproduire ces analyses et de les euh augmenter avec des nouveaux secteurs d'année en année, c'est véritablement d'avoir une vision sur la rentabilité des secteurs que l'assurance maladie finance. C'est donc ici vous avez pour un certain nombre de professions euh les taux de rentabilité des différents secteurs que ce soit sur l'anapate, les audioprothésistes, la biologie, la dialyse, la médecine nucléaire, la radiologie et la radiothérapie. Et on voit que sur ces secteurs, on a des taux de rentabilité extrêmement élevés et qui sont euh dont on s'interroge sur la compatibilité de ces niveaux de rentabilité avec un système de financement solidaire.

Donc, on a des propositions là encore dans la slide suivante, à la fois de d'ajustement des tarifs par rapport à ces secteurs euh en fonction de ces niveaux de rentabilité avec aussi l'objectif d'avoir une une gestion des tarifs plus euh réactive euh notamment pour pouvoir s'ajuster en fonction des niveaux de rentabilité observé. Et puis également encore une fois, on réitère la proposition qui avait été faite dans un rapport de chargé produit précédent de d'avoir un observatoire des niveaux de rentabilité et d'endettement. Et on propose maintenant que nous sommes dotés de cet outil euh de d'observatoire et de de la des données de la direction générale des finances publiques que nous puissions être rattachés cet observatoire à l'assurance maladie.

Et par ailleurs, on propose d'avoir un un système de déclaration pour avoir une transparence pour qu'on se on puisse identifier les acteurs que nous finans, à quel groupe ils peuvent appartenir pour que nous puissions avoir des analyses au niveau global de la rentabilité et encore améliorer nos analyses. Je vais terminer avec le mes usages et la fraude. Je vais vous proposer d'aller plus vite donc pour que on puisse vous laisser le temps de de nous poser des questions.

Je peut-être d'avancer de deux slides. Tac tac. Voilà.

De toute façon, vous aurez le diapositif. Bon, juste pour vous dire qu'évidemment l'assurance maladie par ailleurs, c'est son travail depuis longtemps, c'est la gestion du risque, c'est-à-dire d'éviter d'avoir des actes redondants et d'éviter le gaspillage de notre système de santé. Sachant que évidemment la le gaspillage, le mésage, c'est la zone grise avant ce qu'on appelle la fraude.

Et vous voyez, vous le savez que la fraude à l'assurance maladie, en tout cas ce que nous avons détecté et stoppé a énormément énormément augmenté et on a dépassé tous les objectifs que vous nous avez fixés chaque année dans le cadre de Londame. On a grosso modo des propositions autour de de que ce soit sur le mésusage du système de santé ou sur la fraude. Trois grandes séries de propositions.

Il y a une série sur la transparence. Aujourd'hui, on a un sujet de de transparence sur les les et de connaissance des coûts de la santé. Et donc ça, on souhaiterait euh vous proposer à la fois de mieux sensibiliser les professionnels de santé lorsqu'ils prescrivent au coût de la santé, mais aussi de sensibiliser les assurés qui reçoivent un un récapitulatif euh de euh de de des soins enfin dont ils ont bénéficié donc de l'investissement du service public pour l'en santé.

Et la transparence, c'est aussi un moyen de lutter contre la fraude puisque euh l'objectif, c'est d'avoir aussi des notifications dans mon espace santé, dans mes dès que vous avez un remboursement qui vous permet de savoir aussi si vous êtes en face d'un si vous un professionnel a fait un acte frauduleux avec votre numéro de d'assurance maladie. Donc ça c'est la partie transparence. Ensuite, il y a toute la partie relative au numérique et à l'IA.

On a euh complètement révolutionné ces dernières années notre manière de prescrire dans dans les dans les outils dont nous disposons. Ça a totalement changé évidemment avec l'intelligence artificielle et vous avez maintenant des logiciels d'aide à la prescription qui sont extrêmement performants pour éviter le gaspillage, éviter d'avoir des de trop de trop d'interaction médicamenteuses qui permettent aussi d'éviter la fraude. Et donc on a besoin, j'allais dire collectivement de d'augmenter pardon notre niveau d'équipement numérique à la fois du côté de l'assurance maladie mais aussi du côté des professionnels de santé qui soit que tout le monde j'allais dire soit équipé du bon niveau de de d'équipement numérique jusqu'à l'assurance maladie puisqueavec maintenant avec l'A et les outils numériques notamment l'ordonnance numérique et tous les produits assurance maladie dont Thomas que Thomas vous a présenté au démarrage on a de quoi très largement gement lutter contre les les mésusages et la fraude.

Et puis la dernière chose peut-être sur le mésage et sur la fraude, c'est la fermeté. euh la fermeté puisque euh voilà, on a euh du côté de enfin chez tout le monde euh un peu de relâchement euh et donc on voit vous le voyez hein notamment euh la première proposition sur la lutte contre la fraude, c'est de conditionner le tierspayurant à l'utilisation systématique de la carte vitale. Euh la carte vitale, c'est c'est c'est l'entrée dans le j'allais dire c'est la clé pour accéder à à l'assurance maladie.

On a de plus en plus de patients qui se présentent sans carte vitale sur les médicaments onéreux, sur les médicaments dangereux, on a beaucoup beaucoup de ce qu'on appelle des flux dégradé, donc de délivrance sans carte vitale. Donc on a une campagne en ce moment pour sensibiliser les pharmaciens au fait que bah sans carte vitale, vous avez pas de tir payant et on voudrait généraliser ces propos cette cette disposition. Euh alors, il y a toujours euh des situations dans lesquelles vous avez pas de vous pouvez ne pas avoir de de carte vitale, mais euh elles sont euh très très euh résiduel et donc le reste du temps, vous devez avoir votre carte vitale euh sur euh le fait d'avoir davantage de fermeté aussi et on on le met à la fois euh sur le mésage et sur la lutte contre la fraune, c'est notamment sur les la récidive que les professionnels qui ont fraudé ne puissent pas se reconventionner. aussi facilement que les assurés qui font du nomanisme médical ou qui ont fraudé puissent être plus rapidement arrêté.

Donc, on a toute une série de propositions pour nous aider à ralentir la dépense de G enf tout ce qui relève du du gaspillage et du mésusage et à aller dans cette triple direction de de transparence, d'équipement numérique et de fermeté pour voilà ralentir une dépense pour le coup inutile et qu'on pourrait éviter. Pour terminer, peut-être aller directement à la 36. euh qui fixe euh les grands axes de la trajectoire pluriannuelle que que l'assurance propose quelque part au au gouvernement et au et au parlement.

Pardon s'il y a beaucoup de chiffres, je vais essayer de les de les résumer au travers de deux ou trois ancres euh et de commencer par le bas du tableau. La première ancre, c'est une proposition qui est de faire évoluer les dépenses d'assurance maladie au même rythme que la richesse nationale, au même rythme que que le PIB. Euh ce qui est ce qui a été fait dans la décennie 2010, si vous regardez 2010-29, le poids des dépenses d'assurance maladie dans le PIB est à peu près la même.

Mais ce qui mais ce qui est un un un objectif ambitieux euh de maîtrise de la dépense qu'on propose de faire de deux manières. D'abord par un ensemble de mesures qu'on a très trop rapidement présenté à l'instant sur l'ensemble des sujets qui sont là en terme de régulation sectorielle, c'est la lutte contre les rentes en terme de d'organisation du parcours de soins, de meilleure maîtrise des dépenses d'arrêt de travail, d'une lutte renforcée contre la frôle. Ça c'est un ensemble qui pèse un peu moins de 20 milliards d'euros de mesure, 19,5 milliards d'euros à l'horizon 2030.

Et le le deuxième levier pour tenir la déb d'assurance maladie au même rythme que le que le PIB, c'est de stabiliser la part de l'assurance maladie dans les dépenses de santé à hauteur de 80 %. Cette part, elle augmente mécaniquement du fait du mécanisme des ALD, du fait du mécanisme de l'innovation qui est prise en charge à 100 %, on propose de stabiliser à un niveau qui est déjà très élevé, qui est parmi les plus élevés du monde à 80 % euh cette ce niveau de dépense et de de travailler ça euh avec les complémentaires santé, avec l'ensemble des parties prenantes, avec les patients, avec l'ensemble des financeurs de système de santé pour établir à l'horizon de de de 5 ans finalement cette stabilisation qui représente 3 milliards d'euros et Et puis le deuxème volet, Margarite Cas évoqué très rapidement au moment de la prévention un certain nombre de de leviers de recettes en lien avec des problématiques de de santé et notamment de santé environnementale. On propose aussi que les recettes de l'assurance maladie aillent au même rythme que la recette nationale que le PIB.

Ça paraît peut-être un peu contradivitif, mais la réalité c'est que nos recettes ne vont pas au même rythme que le PIB à cause notamment des un certain nombre de recettes fiscales notamment de taxes comportementales et aussi d'autres éléments un peu techniques. Et donc on propose que quelque part le le la dynamique de recettes soit abondée pour permettre à hauteur de 2,5 milliards d'euros de tenir les recettes au même niveau que le PIB. Ça fait un ensemble de mesures d'un impact de 25 milliards d'euros à l'horizon 2030 avec une première marche slide suivant à hauteur de 3,9 milliards d'euros en 2026.

C'est nettement supérieur au aux propositions des années précédentes de l'assurance maladie. C'est justifié au regard de la situation financière que nous connaissons. En précisant tout de suite évidemment que l'assurance maladie ne propose pas de construire l'ondame.

C'est une prérogative du gouvernement et du parlement. Nous nourrissons simplement un ensemble de mesures d'économie à hauteur de 3,9 milliards d'euros qui quelque part sur la première marche de d'un certain nombre de mesures qu'on a pu vous euh proposer. Je termine simplement par un débat qui sans doute le débat le plus compliqué, même si ce qu'on a présenté, vous l'avez vu, je crois, est déjà relativement complexe euh et pas toujours facile à déployer.

Euh slide suivant. Euh simplement euh vous l'aurez bien sûr mesuré si nos recettes et nos dépenses évoluent au même rythme que la réglation nationale, ça ne suffit pas. Euh ça ça permet d'éviter que le déficit s'accentue.

Ça ça coupe les 5 milliards d'euros de déficit par an, mais ça ne résout pas le problème du stock. Donc s'agissant du problème du stock. Euh nous avons considéré dans le rapport qu'il était légitime de poser la discussion est-ce qu'il faut aller plus loin en dépense ?

Est-ce qu'il faut aller plus loin en terme d'effort d'économie que une maîtrise euh des dépenses comme le comme le PIB ou dans l'autre sens, est-ce qu'il faut recourir davantage au lev des recettes ? Je vais pas énumérer l'ensemble des arguments, ils ont ils ont je pense leur leur poids dans chacun des des des deux des deux volets. Et ça, c'est un sujet qui nous semble relevé d'une discussion politique au premier sens du terme entre le entre le gouvernement et le parlement.

Mais comme je le disais au tout début, pour être transparent sur la réalité des difficultés, il nous semble qu'il était nécessaire d'aller jusqu'au bout. Voilà, merci beaucoup de nous avoir donné le temps et pardon si ça a été un peu long mais sans doute trop rapide. Je me permets simplement d'assister en conclusion sur le le fait que on a essayé de construire une cohérence sur les différentes propositions.

Cohérence entre les trois blocs de la prévention, l'organisation du parcours de soins, le juste soin au juste prix. Il nous semble que c'est une cohérence qui a une certaine consistance, une certaine valeur qui peut servir et nourrir les travaux du gouvernement et du parlement pour les prochaines semaines et notamment à l'occasion du PLFS pour 2026. Merci beaucoup.

Merci monsieur le directeur. Je vais passer la parole à madame à notre rapporteur général madame Donu et ensuite à Corine Hbert pour la la maladie. Et puis nous avons sep collègues qui souhaitent intervenir après H.

Donc, il faudra ici précis et concis pour finir à 16h 16h15. Oui. Merci monsieur le président.

Merci monsieur le directeur. Merci madame la directrice et monsieur le directeur pour cette présentation. Moi, j'ai été vraiment capté par la lecture du rapport chargé produit.

J'ai trouvé effectivement très lucide devant la situation qui est catastrophique et je pense que la première chose c'est de prendre chacun chacune et chacun conscience de la difficulté qui qui est devant nous. Alors, difficile de rester optimiste quand même. Vous avez commencé par par dire que c'était finalement ce qui vous avait guidé dans la recherche de solutions, mais c'est forcément beaucoup d'efforts à faire dans dans beaucoup de domaines.

Alors, moi, je m'arrêterai pour laisser la place à toutes les questions de mes collègues qui ne manqueront pas de de de s'intéresser à l'ensemble des sujets qui ont été abordés. Moi, je m'arrêterai dans un premier temps sur la fraude. C'est ce que vous avez terminé par exposer, madame la directrice.

En fait, euh vous estimez, page 236, que la lutte contre la fraude pourrait permettre d'économiser 3 milliards d'euros en 2030. En fait, le montant du gain attendu est donc paradoxalement un peu moins du double du montant total de la fraude tel qu'évalué par ce même rapport qui est de 1,7 milliards d'euros si on fait le total du tableau page 22. Alors, comment mettre ces deux chiffres en cohérence ? en fait euh parce que euh pour mémoire les estimations en fait du montant de la fraude au prestation par le euh le HC FIPS était de euh 1,7 milliards d'euros et euh de 4,5 milliards d'euros quand on regarde les rapports de les derniers rapports de la Cour des comptes.

Donc euh votre évaluation, elle se situe dans cette fourchette mais finalement on on n' pas de certitude. Et concernant la fraude, j'ai une deuxième question. En fait, c'est euh mon interrogation qui vient du fait qu'il y a un décalage important entre d'une part l'estimation du montant global de la fraude et de l'autre le montant annuel de la fraude identifié et évité.

Ça c'est souvent des questions qui reviennent. Ainsi, en 2024, la fraude identifiée était de 628 millions d'euros et sur ce montant, seulement 263 millions d'euros de fraude ont été évités. Alors, si on comprend bien, c'est 263 millions d'euros qu'il faudrait porter à 3 milliards d'euros si j'ai compris, ce qui représente une multiplication par plus de 10.

Est-ce bien cela ? Et si oui, comment prévoyez-vous d'y arriver ? Ma deuxième question concerne les complémentaires.

Le rapport propose page 233 de transférer d'ici 2030 à de 3 milliards d'euros au complémentaires, ce qui correspond à l'estimation par la CNNAM de ce qui serait nécessaire pour que la part des dépenses prises en charge par la branche maladie reste stable d'ici 2030. Le rapport des trois au conseil au premier ministre est très critique sur l'idée qu'il conviendrait de stabiliser la part des dépenses de santé prises en charge par la branche maladie. Il considère en effet que sur le long terme, un tel principe remettrait en cause à la fois le principe d'une couverture de ses soins par l'AMO et la légitimité de l'AMO à les régulier.

Dans l'hypothèse où l'on souhaiterait néanmoins transférer des charges au complémentaires santé, le rapport des trois au conseil préconise de transférer des blocs cohérent et d'accompagner le transfert de mesures de maîtrise de la dépense. Par exemple, en maîtrisant mieux, je pense, le prix de l'optique, du dentaire et et de l'audioprothèse. Quel est votre point de vue sur ces observations ?

Une petite question subsidiaire qui a été mis en avant par les médias sur le logiciel Arpège euh qui a été déployé depuis 18 mois en Loiratlantique qui est en vendé pour améliorer le traitement des indemnités journalières. Il continue de rencontrer de de graves dysfonctionnements avec 15000 dossiers en souffrance, des renforts d'effectifs mobilisés, des assurés à découvert comme l'ont récemment relayé des médias nationaux. L'assurance maladie mobilise des fonds d'action sociale, y compris ceux de la carade pour couvrir les frais bancaires supportés par les assurés.

Par ailleurs, il y a une incertitude qui demeure sur la gouvernance du projet. Il a été annoncé un futur déploiement dans une troisème caisse en contradiction avec certaines déclarations de suspension tant que la production n'est pas stabilisée. Est-ce que vous pourriez clarifier la situation en fait ?

Le calendrier, les montants engagés, le nombre de TP mobilisés et le coût global du projet ? Voilà pour mes questions. Merci.

Merci Ellisabeth Corine, merci à tous les trois pour votre présentation très dense effectivement après-déjeuner, c'est un peu un peu difficile hein, mais heureusement, on en avait pris. Pardon ? Bah oui, j'avais un groupe, c'est pour ça.

Euh bon, la branche maladie, sacrée branche. Sacrée branche. Alors, j'auraai plusieurs questions.

Pardonnez-moi si je suis un petit peu longue. Avec Bernard Jaumier, nous nous menons, voyz, je vais partir de plus loin pour aller au pour finir au médicament. Je pourrais pas m'empêcher de dire un petit mot sur le médicament quand même.

Euh je disais qu'avec Bernard Jumier, nous menons justement une pour le compte de la mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale euh un travail sur le financement des CPTS euh et vous votre rapport appelle à un renforcement de la coordination villehôpital et évidemment dans ce cadre là les CPTS porteraient pourraient porter ce rapprochement. On voit que c'est pas si simple que ça mais bon pourquoi pas. Euh il y a un budget conséquent consacré et euh il y a une volonté de couvrir à 100 % le territoire au risque parfois et peut-être plus encore aujourd'hui qu'hier des coquis vides.

Euh cet outil qui doit reposer sur l'action des professionnels au service au service d'une logique ascendante. Dans ce cadre, faut-il encore imposer un cadre systématique au niveau national entre l'hôpital et les CPTS au risque de rigidifier les structures ou au contraire, est-ce qu'il faut réorienter les financements vers cette mission donc de renforcement de la coordination ville hôpital sans fragiliser l'accès aux soins, l'amélioration de l'accès au soins parce que c'est quand même aussi ça et la prévention tout ça dans un budget contraint. Je sais pas si je suis très claire mais qu'est-ce qu'on quel est l'outil aujourd'hui ?

Qu'est-ce qu'on veut faire avec ces CPTS ? Bien sûr, ce rapprochement en ville hôpital, un financement contraint, une liberté, une grande autonomie de ces structure et on voit bien qu'on y a une grande hétérogénéité. Voilà.

Et c'est un petit peu ces questions. Alors, peut-être que ce serait plus du du ressort de la mission, mais néanmoins, puisque vous êtes présent cet après-midi, je je bien un petit élément de réponse sur ce point-là. Le rapport chargé produit.

Alors euh vous évoquez très clairement qu'on ne peut plus permettre la prise en charge à 100 % de prestation de produits santé euh dont l'efficacité ne justifie pas ce remboursement intégral. En clair, vous avez évoqué les cures thermales, les médicaments euh dont l'efficacité ne justifierait pas un remboursement intégral. Est-ce que derrière cette rédaction vous envisagez que l'assurance malade continue à rembourser les cures thermales sur le droit commun ?

J'allais dire y compris pour les patients en infection de longue durée, même chose pour les médicaments à faible service médical rendu. Où est-ce qu'on va vers un déremboursement d'écure thermale et un déremboursement total ? et je préfère que vous le disiez comme ça au moins les choses sont claires et il y aura plus de questions à se poser.

Euh le rapport porte plusieurs proposition visant à responsabiliser les professionnels de santé et voilà, il y a évidemment un un grand intérêt. Euh réguler l'activité non conventionnelle que je partage euh créer un observatoire des niveaux de rentabilité. Vous nous l'avez présenté rapidement, il y a pas de sujet là-dessus. assurer une utilisation systématique du DMP, on le redit chaque année.

Euh sauf que vous dites en baissant les tarifs en cas d'absence d'alimentation, donc vous allez un petit peu plus loin. Euh une question simple, de quelle manière et selon quel calendrier vous pouvez euh penser pouvoir prendre ces mesures ? vous a pas échappé que la semaine dernière, il y avait un mécontentement qui était né euh du fait de euh que certaines organisations syndicales dénoncé une entorse aux accords conventionnels ou en tout cas un report des augmentations qui étaient prévues.

Et donc euh dans ces moments un petit peu de tension, est-ce que vous pensez pouvoir les remettre autour de la table pour envisager ces mesures que vous préconisez ? Parmi ces mesures de responsabilité des professionnels, vous savez que pour PLFSS 2025 euh on a mis en place le contrôle de certaines prescription. Je pense notamment à certains médicaments antidiabétiques où le mé le médecin pardon doit fournir un justificatif de prescription une fois par an pour son patient.

Euh est-ce que vous envisagez parce que je l'ai pas entendu cet après-midi, mais peut-être que j'ai eu un moment d'absence, étendre à d'autres médicaments, je pense à un seul, vous voyez, euh un médicament euh comme le vin d'Aquel, voilà, qui pèse bientôt 1 milliard d'euros à lui seul sur une année. Donc, on a un médicament. Je rappelle à mes collègues que chaque année, on demande un effort sur le médicament d'un milliard 2 1 milliard 5.

Il y a un médicament, il a certainement un intérêt thérapeutique pour les patients. Je discute pas, mais dans ces cas-là, est-ce que on va demander un justificatif ? Voilà.

Enfin, euh le juste soin au juste prix, bien sûr, évidemment que je je partage cette formule. Mais comment pensez-vous travailler avec le le CEPS ? Euh est-ce que est-ce que quand enfin peut-être est-ce que vous pouvez me confirmer qu'un % des médicaments en volume représente 4 % de la dépense des médicaments en ville ?

Et voilà, vous voyez ? Et donc faut pas se tromper de cible si je peux me permettre cette expression. Euh ne nous trompons pas de cible.

Et effectivement, je pense que vous avez raison. Et et quand je dis comment pensez-vous travailler avec le CEPS, je fais référence notamment alors je vais pas les citer hein mais pour aller plus vite à vos proposition 25 26 et 29 dans votre rapport où vraiment voilà on nous a promis telle efficacité thérapeutique telle amélioration c'est pas au rendez-vous c'est au rendez-vous et là et et et que quand un brevet arrive à échéance on arrive à à diminuer les prix parce que quand un médicament pèse 1 milliard avec tout l'intérêt thérapeutique qu'il peut avoir un justificatif de prescription ça nous paraîtrait parensé. Enfin, merci pour les biosimilaires parce qu'on a pas mal bataillé dans cette dans l'hémicycle au Sénat pour favoriser euh l'arrivée des biosimilaires.

L'année dernière encore. Donc tant mieux si vous encouragez, vous soutenez euh la la prescription, la substitution par des biosimilaires. Voilà, je vous remercie beaucoup.

Je vous laisse répondre peut-être à nos deux rapporteurs et ensuite je passerai la parole à nos collègues. J'ai commencé, on va se répartir les les les réponses avec madame Caz et monsieur de la gallerie. Alors en effet, à chaque fois qu'on fait nos bilans sur la lutte contre la fraude, on essaie de bien distinguer, même si c'est un peu technique, mais vous l'avez repris, ce qu'on appelle le préjudice évité, c'està-dire on a détecté la fraude avant qu'elle intervienne.

On a typiquement évité la fraude à l'audioprothèse. On a appelé la sur il y avait un acte fictif, il y avait d'audioprothèse. La fraude n'est pas arrivée.

Préjudice, ce qu'on appelle dans notre jargon le préjudice évité. Et puis le préjudice subi, c'est que malheureusement la fraude a eu lieu mais nous l'avons détecté. Donc malheureusement nous avons payé mais nous enclenchons des procédures pénales, ordinales, conventionnelles pour aller à la fois sanctionner et récupérer l'argent.

Donc à chaque fois on fait la masse des deux. Si on est puriste, comme vous nous invitez madame la sénatrice, dans l'ondame, on ne doit compter que le préjudice évité puisque c'est la dépense qu'on a pas réalisé. C'est une économie, la dépense ne s'est pas faite.

Donc ça veut dire que 3 milliards d'euros à l'horizon de 2030, ça veut dire augmenter considérablement nos performances en matière de lut contre la fraude. Alors 3000, c'est du cumulé c'est à l'horizon 2030, donc ça ça monte en puissance mais ça veut dire en effet accélérer encore davantage que ce qu'on a fait depuis 3 ans nos opérations, nos luttes contre la fraude. la raison pour laquelle on a besoin aussi d'autres d'autres leviers pour pouvoir mais nous pensons que c'est à la fois nécessaire et possible de pouvoir amplifier l'ampleur des montants de fraude évité et typiquement Margarite CASN9 y revenait hein les choses simples comme la carte vitale utilisée systématiquement chez le pharmacien mais sur d'autres acteurs des profession de santé c'est la meilleure manière d'éviter une fraude c'est de s'assurer la réalité des droits et la réalité de du du bénéfice éventuellement du 100 ou d'autres d'autres sujets sur euh sur les organis le complémentaire.

Il y a d'autres trucs. Nous nous disons euh nous proposons de donner de la visibilité aux acteurs de de de de d'éviter des des àoups annuels de transfert de dire voilà si on veut garantir une couverture à 80 % des dépenses de santé par l'assurance mal obligatoire ça veut dire en effet 3 milliards d'euros à la dur 2030. Comment on le fait ?

Sur quel champ ? Est-ce que ça veut dire transférer des blocs ? Est-ce que ça veut dire réinterroger le périmètre des remboursements ?

Est-ce que ça veut dire avoir une gestion plus active du périmètre pris en charge à 100 % ? Ces différents levées là, on propose de les de les travailler. Pardon de je veux pas échapper la discussion, mais il y a il y a beaucoup de leviers mais on pense surtout qu'il faut les les programmer dans le temps et les discuter avec l'ensemble des parties prenantes dont les complémentaires santé.

Un une parenthèse mais elle est importante sur le logiciel Arpège. Arpège est déployé dans deux caisses euh la VD et la Loire Atlantique. Nous avons largement rétabli la situation.

Les deux caisses sont globalement sorties de la crise de production qu'ils ont connu à cause des défaillances du logiciel. Nous avons euh passé 10 correctifs du logiciel ARP. Nous avons encore les les caisses du réseau continuent à aider euh ces deux caisses et la situation est proche en réalité de ce qui se passe dans des dans des caisses semblables et nous travaillons à au déploiement futur.

Mais à ce stade, il n'y a pas de date, nous le ferons dès lors que la situation dans les deux caisses sera pleinement stabilisée et que nous pourrons être sûr de déployer dans des conditions satisfaisantes dans d'autres caisses. Ça c'est le la priorité du deè semestre. mais nous n'avons pas identifié de date ni de caisses euh à ce à ce stade.

Euh peut-être euh je laisserai Marguerite revenir sur les sujets CPTS, les sujets prescription. Peut-être juste en effet sur sur les médicaments et sur les cures thermales. L'assurance maladie dans le rapport ne propose pas de dérembourser les cures thermales et de dérembourser les médicaments à 15 %.

Nous interrogeons le maintien d'une couverture à 100 % pour des prestations dont l'utilité médicale est, on va dire, débattue. Bon voilà, donc ça ne veut pas dire bouger les taux, ça veut dire qu'une personne en ALD serait prise en charge au tau normal de couverture de ses prestations. En tout cas, c'est ça que nous mettons euh en discussion et euh et je vais peut-être te laisser la parole sur notamment CPTS et et Grégoire sur CPS.

Alors, peut-être juste pour prolonger sur le sur prolonger sur le médicament. Euh donc effectivement les proportions que vous avez euh donné sont les bonnes. Donc on a une très forte concentration euh de ce qui est enfin délivré en ville sur des médicaments très onéreux.

Vous avez aussi 1 milliard hein sur la DMLA, les produits de la DMLA. Euh donc c'est les raisons pour lesquelles on avait poussé pour qu'il y ait la substitution euh notamment euh en officine. La raison pour laquelle sur le dispositif de prescription renforcé, on nétait pas tout de suite passé sur certains médicaments, c'est qu'en fait les le médicament dont vous parlez qui concerne 6000 patients avec des du coup de la délivrance en ville, en fait 85 % des prescriptions sont initiées à l'hôpital.

Et en fait le nous l'outil qu'on avait que vous aviez que vous aviez voté c'est un outil qui c'est un téléservice donc qui est très facile à utiliser en ville mais qui est plus complexe à implémenter à l'hôpital. Donc ça sera possible dans euh normalement en 2026 la possibilité de de pour les hospitaliers, les prescripteurs hospitaliers d'initier. Voilà.

Mais donc en tout cas, ça fait bien partie le fait d'élargir le dispositif de prescription forcée. C'est c'est bien quelque chose auquel on réfléchit. Euh on peut pas dire qu'il y a eu une adhésion des prescripteurs folles.

Voilà, mais c'est normal. Et effectivement, il faut qu'on arrive très rapidement à pouvoir l'étendre au prescripteur hospitalier. Donc c'est la raison pour laquelle ça n'avait pas été choisi initialement.

Euh et pour continuer peut-être sur le le les CPTS, donc on a effectivement cet objectif de 100 % qui était un peu l'urgence de de couverture territoriale. Vous avez tout à fait raison, il y a une très grande hétérogénéité. Euh l'objectif, c'est qu'on puisse nous de nouveau euh passer un, j'allais dire une nouvelle étape conventionnelle avec les CPTS.

Donc normalement, on c'est ce sera sans doute cette année ou en début d'année prochaine. L'objectif c'est qu'on puisse justement rediscuter avec les CPTS, revoir aussi le contenu de leur mission. l'objectif est en double, c'està-dire que celles qui sont pas du tout au niveau euh se mettent euh au niveau des des plus performantes et surtout qu'on renforce les les obligations en matière de de coordination et de de résultats populationnels.

C'est vrai qu'au début l'objectif c'était surtout que bah déjà les professionnels apprennent à se connaître sur un territoire et cetera. Là, on va sans doute être plus exigeant et c'est normal dans cette deuxième phase maintenant que le territoire est quasiment couvert en matière de de responsabilité populationnelle d'organisation avec le l'hôpital. Juste sur les biosimilaires dans toutes les propositions.

Donc on propose d'aligner biosimilaire et générique mais c'est vrai qu'il y a une proposition qu'on fait en plus. On a jamais réussi. Je sais pas si vous voyez les jumbo groupes, c'estàdire en Allemagne, on a des médicaments donc chimiques.

Euh ils ont des génériques et puis il y a les laboratoires qui commercialisent des parfois des médicaments dont la formule change un tout petit peu et ils n'appartiennent plus finalement à ce groupe générique et donc ça permet de contourner finalement la perte de brevet et d'avoir des médicaments de marque qui perdurent sans pour autant faire en place la substitution. Donc ce qu'on propose quand même pour aller encore un cran plus loin, c'est sur les biosimilaires de mettre en place des groupes de médicaments interchangeables et de pouvoir justement mettre en place une substitution notamment par les pharmaciens dans le cadre de ces groupes interchangeables. Et sur Luis, c'est ce qui est en train de se passer.

Il y a Luis qui a perdu son brevet et il y a Vabismo qui est arrivé qui change un petit peu la formule qui n'est pas substituable par le biosimilaire et donc on a un contournement de ça. Donc voilà. Donc on aimerait bien aller encore un peu plus grande.

On a jamais réussi à le faire sur les génériques. Peut-être le moment de le faire sur les biosimilaires. Et c'est plusieurs centaines de millions d'euros hein l'enjeu.

C'est plusieurs centaines de millions d'euros d'économie pour l'assurance maladie. Merci. La parole est à Annique Petrus.

Merci monsieur le président de me donner la parole. Monsieur le directeur général, mes chers collègues, je vous remercie pour cette présentation particulièrement dense et structurante. Le rapport charge et produit pour 2026 propose une trajectoire ambitieuse qui appelle une mobilisation de tous les acteurs du système de santé.

Mais je souhaiterais attirer votre attention sur un angle mort récurrent de ces grandes stratégies nationales, l'adaptation réelle aux réalité ultramarine et notamment à celle des territoires éloignés. Votre rapport met justement en avant trois piliers : prévention, coordination des soins et justes soins au juste coût. Ce sont des priorités que je partage pleinement, mais encore faut-il que les moyens existent pour les mettre en œuvre sur le terrain.

Sur la prévention, vous proposez une demi-journée dédiée pour les salariés, des campagnes de vaccination renforcées, des outils numériques personnalisés. Très bien. Mais comment déployer cela dans un territoire où l'offre de soins est déjà sous-dimensionnée, où les médecins libéraux sont en nombre insuffisants et où les inégalités sociales freinent fortement l'accès au bilan de santé ou au suivi.

Sur les parcours de soins, vous évoquez les infirmières de coordination, la télésurveillance ou encore les structures d'exercice coordonné. Ces dispositifs supportent une organisation territoriale des soins qui n'existent pas encore chez nous ou qui reste embryonnaire. Comment faire émerger de tels outils quand le tissu médico-social est aussi contraint et parfois inexistant ?

Enfin, je peux évoquer l'organisation des soins sans dire un mot de l'hôpital Louis Constant Flemming, seul établissement hospitalier de Saint-Martin dont les difficultés chroniques sont bien connues, sous-dimensionné, sous tension humaine et financière. Cet hôpital peine a assuré les prises en charge courant sans parler de suivi des pathologies chroniques ou de la mise en œuvre d'innovation telle que la télésurveillance. Cela illustre bien le fossé entre les ambitions nationales et les moyens réels de certains territoires.

Votre rapport évoque aussi une réforme du dispositif ALD et la création d'un statut de patient à risque chronique. Là aussi vigilance. Les publics les plus vulnérables sont souvent les moins suivis et les critères administratifs risquent d'exclure au lieu de prévenir.

Je souhaite donc vous poser deux questions concrètes. Quelle adaptation spécifique le CNAM envisage-t-elle pour les collectivités ultramarines afin de rendre possible l'application des mesures de prévention que vous proposez ? Est-il prévu un renforcement du soutien au CPAM ou CGSS ultramarine pour piloter ce virage préventif ?

La réforme de la gestion des ALD prendra-t-elle en compte la situation des territoires où les parcours de soins structurellement discontinuent ? Il sera profondé il serait profondément injuste que des patients soient exclus de la prise en charge à 100 % non pas en raison de leur état de santé mais parce que leur territoire ne permet pas un suivi complet conforme au nouveaux standards. J'espère que cette vision nationale saura se décliner à la hauteur des enjeux de nos territoires les plus fragiles.

Je vous remercie monsieur le directeur général Bernard Jumier. Merci monsieur le président. Merci à tous les trois.

C'est toujours très intéressant de vous de vous entendre. On commence à avoir l'habitude. J'ai l'impression juste à mon introduction, vous forcez un peu le ton cette année.

Alors, je ne sais pas si c'est la gravité, la situation financière ou l'impatience dans les réformes de structures qui sont nécessaires. Notamment, vous avez souligné, le virage de la prévention sans lequel on n'arrivera pas ni avoir des bons résultats de santé ni financiers. Je vais m'entenir à trois questions rapides.

La première sur la financiérisation, ça fait plusieurs années que vous tirez la sonnette d'alarme. Là, vous mettez cinq proposition euh sur euh sur la table qui dépendent pas toutes de vous, mais vous faites un chiffrage, vous dites que vous évaluez à 2 milliards d'euros la prévention des phénomènes de rente et de financiérisation. Donc alors ça n'est pas que la financiarisation les phénomènes de rente.

On est tout à fait d'accord. Merci d'ailleurs pour votre tableau par spécialité qui est très instructif. Quand on connaît les taux de rentabilité dans la vraie vie économique, ça donne quand même une idée du fait que la sécurité sociale est devenue un open bar de personnes et qu'il est temps d'arrêter ça.

Euh mais comment vous êtes arrivé à ce chiffre de 2 milliards d'euros ? Parce que dans le rapport qu'on a fait avec Corine Ber Olivier, nous on n' pas réussi, c'est très compliqué à mettre un chiffre sur la table. Donc on en a pas mis pour pas après la critique.

Ma deuxième question porte sur l'esthétique. L'esthétique, les Français n'ont plus accès à un dermatologue. Il y a plus de la moitié des Français qui disent qu'ils n'ont pas pu accéder à des soins de dermatologie notamment pour dép.

On a près de 20 % des dermatologues dont l'exercice est quasi exclusivement en esthétique. On en a 45 % qui font beaucoup d'esthétiqu en font. Donc au total, on a une spécialité qui quoi que je connais les dénégations de leur syndicat, de leur organisation professionnelle, mais consacre beaucoup de temps à des soins pour lesquels on n' pas formé ces professionnels et les médecins généralistes sont aussi pour une partie d'entre eux malheureusement parfois dans cette dans cette dérive.

Et moi, j'ai pas lu de proposition dans votre rapport qui permet d'enrayer. Alors, pareil, ça ne tient pas qu'à vous, mais enfin si vous ne traitiez que ça qui appartient qu'à vous, vous auriez parlé en 5 minutes au début. Bon, mais donc voilà, qu'est-ce que vous proposez de faire ?

Il y a des outils sur les qualifications, ça le relève pas de vous, mais sur le conventionnement aussi. On pourrait réfléchir au maintien du conventionnement de professionnels en fonction de l'activité. Et puis ma 3è question, elle porte sur le Nutriscore.

Évidemment, moi j'ai déposé une proposition loi pour le généraliser. Il y a 150 parlementaires de tous les groupes politiques d'ailleurs, sauf le RN, je sais pas pourquoi, mais tous les groupes politiques du parlement hein, au Sénat, je sais pourquoi, mais bon, bref, 150 qui ont signé au côté de 2000 scientifiques pour dire qu'il fallait généraliser le Nutriscore. Mais alors je dois reconnaître honnêtement que j'ai pas lu toutes les les renvois que vous faites dans votre rapport, mais qu'est-ce que vous attendez en terme de santé ?

Est-ce que vous avez des objectifs un peu chiffrés sur la généralisation du Nutriscor ? Merci. Merci Pascal Gruni.

Merci beaucoup monsieur le président, monsieur le directeur. Merci pour cet exposé fouillé vraiment très très lourd que bien entendu nous aurons à regarder. Moi j'ai deux questions.

Une sur le réseau Azalé. Voilà parce que sur le territoire c'est voilà je trouve que il faut un travail excellent. Je sais qu'en revanche, il y a des problèmes qui sont plutôt liés à la gestion.

Donc quelles propositions vous avez pour maintenir le réseau tout en bien sûr faisant attention à ces méthodes de gestion ? Et ensuite, j'ai vraiment une question. Est-ce que moi j'ai découvert le bonus malus ?

Quelle bonne idée. Je me suis dit pour les entreprises tiens donc un bonus malus sur les entreprises pour les arrêts de travail. Moi, je comprends pas bien ça.

Je comprends pas parce que d'abord l'entreprise, on lui en demande beaucoup, hein. Elle fait les allocations familial, elle fait aussi l'assurance maladie. Elle a aussi sa branche accident du travail, maladie professionnelle qu'on vient ponctionner quand même en partie qui empêche de faire de la prévention.

Oui, mais qui empêche de faire de la prévention parce que on n'est quand même pas sur sur les méthodes. Oui, parce que moi je connais des entreprises qui demandent des fonds et on dit bah non, on en a plus. Alors, je trouve que si on laissait dans chaque branche, ce serait beaucoup plus net et plus clair.

Alors, moi j'ai vu le bonus malus. Donc pour améliorer les conditions de vie au travail parce que vous jugez que s'il y a plus d'arrêt de travail, c'est parce qu'il y a de mauvaises conditions de vie dans l'entreprise. Ça peut être vrai mais ça concerne la médecine du travail.

Comment vous comment vous allez venir contrôler ça ? Moi, je voudrais le savoir et sincèrement, faut arrêter de penser que l'entreprise, on peut lui prendre tout parce que d'abord moi je je rappelle quand même queon n pas que les entreprises du CAC 40 et qu'on a plutôt un maillage de TPE et de PME très importantes et qui en ont assez d'être fonctionné de cette manière. Donc voilà, voilà mes questions puis à la fois un petit peu ma colère.

Merci Anne Swiris. Merci beaucoup. Alors, j'ai j'ai quelques je vais réduire les questions parce que je vois qu'on il est hyper tard.

Donc, merci beaucoup déjà sur tout ce que vous avez raconté. Je je et notamment sur les propositions. Je trouve que dans vos propositions, il y a d'abord beaucoup plus de place pour la prévention et une petite place pour la santé environnementale qui est ce que je trouve notable.

Et d'autre part sur la question de la financiarisation effectivement il y a quelque chose sur lesquels vous allez en particulier sur la question de la transparence et ça me semble ce qui pour l'instant n'est pas le cas. Alors, je après à savoir comment on arrivera à le faire, c'est une chose mais c'est quelque chose qui me semble en tout cas un bon euh un bon départ. Mais sur euh sur les questions euh de santé mentale, je voudrais revenir là-dessus un petit peu parce que je je voulais vous poser deux questions.

D'abord, pourquoi est-ce que justement parce que là vous parlez de faire plus pour euh euh mon soutien psi, je sais plus comment ça s'appelle mon mon ben bah c'est ça. Pourquoi faire quelque chose à part et pourquoi pas rembourser comme les autres soins paramédicaux finalement la la psychologie enfin les thérapies psychologiques parce que finalement ça ça permettrait de faire refaire un parcours de soins et de pas limiter à chaque fois et de pas te retrouver dans des silos qu'on sait si bien faire à chaque fois en France. Donc ça c'est ma première question.

Ma deuxième question sur la santé mentale c'est est-ce que vous avez des données territorialisées ? parce que c'est aussi important de voir si on a des enfin si on si on a une photographie pour pouvoir agir aussi spécifiquement localement. Sur la santé environnementale, j'ai envie de changer de de finir là-dessus sur les question de recette.

Moi je je je me demande pourquoi est-ce qu'on alors c'est un petit peu dans le même sens que ce que vous proposez mais pourquoi est-ce qu'on regarde pas aussi le système de c'est c'est un petit peu le même système mais de polloir payur tout simplement c'est-à-dire de regarder quand même ce qui existe et pas seulement en terme euh de produits surfacturés et cetera, mais aussi sur les questions simplement qui je je pense je sais pas vous l'évoquez d'ailleurs dans dans le rapport chargé produit mais des pesticides des maladies qui qui sont des maladies du des travailleurs qui travaillent avec les pesticides. Est-ce que aussi là-dessus on pourrait pas quand même regarder et faire des des des taxes sur cette question pour que les entreprises payent sur les méfets en terme de santé directement ? Merci beaucoup.

Ensuite, Nadia Sologoupe, s'il vous plaît. Merci beaucoup. Je suis corrapporteur d'une mission d'information actuellement qui est menée sur la prévention en santé et je partage pleinement votre première conclusion à savoir il faut qu'on avance sur la vision stratégique, le fait d'avoir un pilote dans l'avion, la gouvernance et cetera, c'est vraiment une conclusion qui ressort de nos premières auditions.

Dans ce cadre, vous avez évoqué la possibilité de la vaccination obligatoire en Épane. Alors, on a quand même vu à l'occasion de la crise COVID qu'il y avait une forte résistance vaccinale y compris chez les soignants. 20 % je crois de soignants qui par exemple sont résistants à la vaccination.

Alors, est-ce que vous pensez que cette mesure est vraiment réaliste dans les épnes ? Et puis est-ce que vous avez évalué son impact financier potentiel, c'est-à-dire quelles économies elles pourraient générer ? Toujours sur la prévention en santé, moi j'étais sensible aux prises en charge dans les structures d'exercices coordonnées.

Alors, est-ce que pour avancer, on pourrait vous avancer sur des systèmes de tarification plus adaptés à un mode d'exercice coordonné pour la prise en charge des actes de prévention ? Euh également, vous avez insisté sur l'intérêt d'utiliser mieux et de faire monter en puissance l'outil et mon espace santé, dossier médical partagé. Est-ce qu'il faut l'ouvrir à de plus nombreux professionnels ? pense aux pharmaciens.

Vous avez parlé du dépistage de l'HTA dans les pharmacies. Est-ce que ça suppose qu'ils aient accès au dossier médical partagés ? Et puis après, dans le désordre absolu sur l'augmentation des IGI, moi j'imagine en territoire rural que l'attente des rendez-vous médicaux est en partie responsable de l'augmentation de la durée de certains de certaines IGI.

Euh j'étais un peu ennuyée des tableaux que vous avez présenté sur la rentabilité par spécialité parce que en effet bon on a on a parlé de la financiarisation de la santé mais on globalise quand même euh par secteur on globalise les petits et les gros. Je pense par exemple au laboratoire d'analyse médicale. Si on on risque de biologie, on risque de faire disparaître les petits au détriment des gros en ayant un rnoonnement trop global.

En ce qui concerne le médicament, a baisser le prix du médicament, on le sait, on risque la pénurie, de créer des pénuries. Et enfin, on avait évoqué déjà dans des auditions le le coût des la surprescription des mésusages des pansements. On parle toujours des pharmaciens qu'on présente un peu globalement comme des boutiquers alors que ça les blesse un petit peu, mais on oublie de parler d'un intermédiaire qui est le prestataire.

Je crois que 97 % des sorties hospitalières, c'est des prescriptions de prestataires et vous aviez dit qu'il y a 1 milliard de surprescription de pansement. Est-ce que c'est un acteur sur le avec lequel on pourrait faire des progrès ? Il y a des marges d'amélioration.

Merci. Merci Marion Canalis. Merci.

Vous avez vous êtes intervenu sur les taxes comportementales en indiquant qu'il s'agirait peut-être de les augmenter. Pourquoi pas ? avait fait l'objet d'un rapport hein ici présenté par deux de mes collègues.

Mais avant tout ça, est-ce que la prévention c'est pas déjà d'en délivrer un message pour lutter contre les phénomènes d'alcool, de tabac, de drogue, les campagnes de promotion et de lutte contre la publicité par exemple à l'égard des des publics les plus fragiles comme les jeunes et donc la lutte contre la publicité sur l'alcool pour l'alcool et et les détournements de la loi20 sur les réseaux sociaux. Deuxième chose, le diabète. J'ai eu la chance de partir avec des collègues de la commission des affaires sociales euh à la Réunion.

Ma collègue de la Réunion est là. Donc le premier bilan du programme Run prédiabète développé par à la Réunion est un programme hyper innovant sur une population très très touchée par le diabète. Est-ce que du coup, il ne faut pas généraliser dès maintenant ces programmes très innovants sur une population qui est extrêmement touchée euh avec aussi des programmes de recherche, des programmes de recher qui ont été portés notamment là-bas pour faire reculer euh ce Silent Killer comme ils nous ont dit à plusieurs reprises.

Le thermalisme, enfin, ma collègue Corine Ambert en a en a parlé. Euh il y a quand même une inquiétude sur les propos que vous avez pu tenir. Elle a posé la question.

Ça traite des maladies chroniques. Vous avez dit que c'était un des objectifs. Euh h curistes sur 10 he sont atteints de maladies chroniques.

Euh le président de la commission des affaires sociales lors d'un colloque d'un de mes collègues du puida d'Ou m'a dit que c'était un pilier du système de santé moderne. Il y a plusieurs publications qui attestent des bénéfices et qui font même qu'on génère des économies euh dans la maladie de Parkinson par exemple. et puis c'est que 0,15 % du budget annuel de la sécurité sociale et ça s'adapte à l'émergence de pathologie nouvell, les cancers, les troubles de la santé mentale, l'endométriose.

Donc c'est vrai que c'est un peu surprenant de se dire que c'est sur ce point sous-jacent qu'il a été porté un effort alors qu'il y a beaucoup de choses à faire. On peut faire des économies dans le traitement des addictions, notamment les cures. Pour les désintoxications, il y a beaucoup beaucoup de cures qui n'ont aucun effet alors que les communautés thérapeutiques qui accompagnent les gens qui sortent de curt ont des effets leviers.

Et là encore, c'est des dispositifs innovants quand même. Auervilier permet une un effet levier plus important des dépenses de santé. Voilà.

Merci Daniel Chaosin. Monsieur le président. Merci monsieur le directeur.

Donc vous nous avez bien expliqué que on aurait 41 milliards de déficit si on prend aucune mesure. des mesures que vous avez préconisé la prévention notamment vaccination, HTA, diabète, dépistage, tout ça effectivement c'est très bien et on peut être que tout à fait favorable à ça et aussi bien sûr la fraude et augmentation des médicaments biosimilaires. Alors, je voulais vous poser quelques questions concernant d'abord premièrement concernant les CPTS, est-ce que la première mission ne devrait-elle pas être à prendre en charge par des maisons de santé à tour de rôle des soins non programmés, ce qui est pas toujours le cas et il faudrait que les CPTS aussi soient installés dans un périmètre de bassin de vie. 2è question.

Alors euh il va il va y avoir des marges diminuées entre les laboratoires et les pharmaciens. On vous avez parlé que ceux-ci c'estàdire les pharmaciens pourraient être financés par d'autres actions, notamment dépistage de l'HTA mais vous avez dit après c'est pas possible. Euh donc c'est vrai que certaines pharmacies vont être très impactées et en difficulté concernant euh la santé mentale grande cause nationale qui est très dégradée.

Nous l'avons vu avec Céline euh Brûin et puis Jean Sol. Euh vous avez parlé de il faudrait augmenter les psychologues mais nous avons fait une mission constatée bien sûr le manque de psychiatre de pédopsychiatres de psychologu de médecins scolaires. Et dans certains départements, il a été mis en place des IPA psy, infirmière pratique avancé psy qui travaillent en coordination avec le psychiatre et on joue un rôle très important dans les CMP.

Et je pense que dans cette année, si nous voulons avoir une une action efficace, il faudrait quand même financer davantage puisqu'elles ne sont pas financées les IPA PSI. Et notre question moins important, ne pensez-vous pas que malgré les propositions que vous proposez, il faudra pour équilibrer la sécurité sociale, c'est notre protection sociale qui est vraiment une colonne vertébrale de la République, mettre en place des recettes complémentaires sans trop tarder. Merci Anne Sophie Romanie.

Merci président. beaucoup de beaucoup de de questions ont été soulevées. Moi, je voulais plutôt orienter ma question sur les critères qui seront qui seront jugés enfin sur quels critères seront jugés les écarts injustifiés de des prescriptions des professionnels parce que je pense que c'est quand même quelque chose d'assez d'assez difficile.

Faut-il renforcer les contrôles à priori ou réformer certains mécanismes de remboursement ? Pour réduire le nombre de patients en ALD sans médecin traitant, j'avais proposé à plusieurs reprises qu' en cas de changement de médecin traitant dû à un départ en retraite, on puisse noter que le médecin repreneur était automatiquement le le médecin traitant et que ce serait en fait à la charge du patient ou même du médecin de le refuser dans sa patientale. ce qui permettrait quand même d'avoir une meilleure une meilleure prise en charge des ALD et sans médecin traitant et pour pouvoir les sortir d'ALD.

Et je voulais savoir quels étaient les freins à ces propositions que je fais depuis depuis déjà de nombreux mois. Euh et puis on a entendu qu'il n'était pas question de supprimer les remboursements de de cure thermale, mais de se poser la question de l'efficacité de de ces de ces prises en charge et de ces cures. Moi, je pense que c'est quand même un point qui est extrêmement important et on peut pas euh euh passer à côté du sujet euh parce que on a quand même et et pas se cacher derrière son petit doigt, c'est qu'on a quand même dans de nombreux cas euh euh on paye quand même un peu des vacances au frais de la princesse dans de nombreux cas.

Je dis pas que c'est généralisé, non, mais faut se dire les choses et et à un moment l'abus, il est là aussi. Et moi, je pense que c'est important de de d'avoir ce débat entre nous et de pouvoir ne pas se cacher derrière son petit doigt pour pour évoquer ce sujet-là. Et puis euh enfin, monsieur le directeur général, et cette question n'est pas directement liée au contenu du rapport euh mais elle concerne quand même la maîtrise des dépenses et la qualité de notre système de soins.

Comme vous le savez, la la loi relative au métier d'infirmier a été adoptée par le Parlement il y a quelques semaines. Cette loi qui consacre le rôle et l'autonomie de la profession nécessite, comme vous le savez, d'être accompagné d'une revalorisation des actes infirmiers dont nous avons beaucoup parlé ces derniers mois. Et dans une situation budgétaire aussi contrainte, les infirmiers libéraux se sont notamment portés volontaires pour élaborer des pistes d'économie budgétaire, en particulier en ce qui concerne le gaspillage.

Et ça fait très longtemps qu'elles en parlent. Euh et dans le rapport que vous venez euh de nous présenter, il est surtout fait état des enjeux financiers liés aux anomalies de de facturation en ce qui concerne les infirmiers libéraux. Et je voulais savoir si euh des pistes euh étaient étudiées pour associer ces professionnels aux réduction des dépenses liées au gaspillage.

Je vous remercie. Merci Marie Douliman. Je vous laisserai répondre.

Merci monsieur le président. Merci madame la directrice, messieurs les directeurs pour vos présentations. Alors vous proposez de faire de la prévention la grande cause décennale et c'est au vu des enjeux et du défi, ce n'est pas excessif.

Certains acteurs appellent à une à un séure de la prévention pour marquer un engagement très fort, un tournant fort qui voudrait prendre en la matière. Alors, je suis moi aussi rapporteur avec deux autres collègues d'une mission d'information de la commission des affaires sociales sur la prévention en santé. Et donc nous avons nous nous sommes intéressés de près à votre rapport charge et produits et vous y consacrez des pages intéressante sur la prévention euh avec des approches assez novatrices notamment pour notre pays et en particulier vous proposez de mettre en place des incitations financières pour favoriser la participation des usagers à des programmes de vaccination ou de dépistage programmé qui pourrait être prendre la de la forme diverse soit une remise d'argent versée à l'assuré ou bien une réduction des primes d'assurance ou encore des avantages en nature.

Vous précisez toutefois que ces ces incitations ne devraient pas être versé ne devraient être versées que si des économies effectives étaient constatées. Donc nous avons deux séries de questions à ce sujet. Si le bénéfice financier demeure incertain pour l'assurer, peut-on vraiment espérer que ces mesures produisent un effet levier avéré et intéressant ?

Ensuite, les organismes d'assurance maladie complémentaire vous paraissent-ils prêt à jouer le jeu de la réduction des primes d'assurance pour les assurer bons élèves ? Et si ce n'est pas le cas, devrait-on aller jusqu'à une mesure contraignante vis-à-vis des OCAM ? Et en fait, dernier point, concernant la prévention, j'ai bien regardé les différents items que vous prévoyez de mettre en avant.

Euh, j'ai constaté avec regret que le volet santé scolaire était assez minime. Vous l'envisagez sous deux angles. L'angle de la vaccination en général, d'une part au titre des des vulnérables et du calendrier de vaccination vaccinal et l'angle de d'une vaccination plus précoce contre le HPV.

Euh est-ce que vous n'imaginez pas que tous les dépistages et notamment les dépistages aux critiques comme le CP, le CM2 ne pourrait pas être l'occasion de pouvoir mieux suivre les jeunes enfants parce qu'on sait l'importance de la prime enfance dans la détection des maladies et dans une meilleure santé et dans une espérance de vie en meilleure santé possible. Je pense notamment en particulier à la question de la santé mentale euh qui est aussi grande cause nationale en 2025 pour lesquels nos enfants, nos jeunes sont plus particulièrement exposés euh mais aussi euh et donc juste petite pirouette sur la question de des infirmières puisque j'ai fait adopter un amendement sur les infirmières scolaires pour en faire une spécialité les infirmières scolaires en santé scolaire. Est-ce que vous n'envisagez pas donner de plus de moyens, quit à le faire en en interministériel avec la ministre de l'éducation nationale pour que nos écoles soient mieux dotées en infirmière scolaire ?

Merci. Je vous laisse répondre sachant que le temps est contraint. Donc on va essayer d'être d'être très très synthétique.

Merci beaucoup pour ces différentes questions. Alors sur le notamment les sujets ultramarin madame la sénatrice très clairement notamment la la sur la prévention de la dimension territoriale et l'adaptation en fonction des spécificités fait partie de nos recommandations. Ça s'inscrit aussi d'ailleurs dans la convention d'objectifs et de gestion que nous avons signé avec l'État en 2023 qui prévoit un bloc spécifique dédié aux actions de prévention mais aussi d'organisation des soins dans les dans les territoires ultramarins.

Et on voit bien, vous l'avez évoqué également vos collègues sur des problématiques comme le diabète, des problématiques comme l'obésité justifie des actions spécifiques. C'est bien comme ça que nous les avons construits. Ça me permet aussi de de rebondir sur une deuxième question que vous avez évoqué sur les propositions que nous faisons sur les ALD et encore une fois qui visent à préserver ce système de 100 %. ne doivent pas dépendre en effet de de de diversité d'offre de soins.

C'est c'est avant tout la situation en terme de pathologie. Identifier un risque chronique en amont de la LD. C'est la situation en terme de pathologie qui doit être déterminante et pas des inégalités en matière d'accès territorial.

ça les choses sont euh bien euh claires. Euh monsieur le sénateur Jomier et et Marguerite reviendra après sur différentes questions. Je reviens sur alors je sais pas si on a forcé le ton mais dans tous les cas oui on essaie de de de de poser le diagnostic de manière encore plus peut-être sonore que d'habitude vu la gravité de la situation et d'essayer de construire de manière pluréannuelle un ensemble de propositions qui doivent nous mener à l'horizon 2030.

On pense que la gravité de la situation le justifie. sur la médecine esthétique. Vous avez raison, on on nous on n pas on n'est pas venu avec une proposition clé en main.

Ce que nous disons, mais ce qui rejoint votre diagnostic, c'est que si nous ne mettons pas tout le monde autour de la table pour trouver des solutions pour garantir sur un certain nombre de de spécialités un accès aux soins conventionnés. Et si nous laissons les dérives se poursuivre, alors ce que nous voyons va s'accentuer et notamment sur la dermatome mais pas seulement. Vous savez aussi que un certain nombre de de médecins généralistes, c'est leur liberté aujourd'hui, font un certain nombre de choix qui les éloignent une prise en charge de médecins traitant, de médecin général classique.

Donc comment est-ce que nous p est-ce que nous pouvons par exemple lier le conventionnement à quelque part un niveau d'activité minimale dédié aux soins ? C'est une idée que nous avons, mais mais il faut éviter aussi qu'éventuellement ça pousse des des professionnels carrément à se déconventionner totalement et à sortir complètement du système de soins. Donc faut mesurer ce ce risque là.

On a identifié un certain nombre de propositions et on souhaite pouvoir en parler avec l'ordre des médecins, avec les patients, avec bien sûr le parlement pour essayer de voir quel est le quel est le bon dosage. Marguerite reviendra sur les rentes et sur le le Nutriscorpe. Madame la sénatrice Gruni, sur Razalet, euh on est, je pense comme vous des fervants supporters de ces dispositifs qui permet une coopération médecin infirmiers, une prise en charge des patients de l'éducation thérapeutique.

Néanmoins, le rapport de ligas qui a été remis au ministre, qui a été rendu public en 20 semaines, pointe des dysfonctionnements significatif de l'association, des dérives importantes dans la gestion, une gouvernance qui n'est pas maîtrisée, des conflits d'intérêt significatifs et donc des choses assez graves pour une association qui bénéficie de subvention publique de l'ordre de 100 millions d'euros. Et donc j'ai écrit la semaine dernière à l'association et eu différents échanges euh pour me situer évidemment dans la ligne que les ministres ont indiqué également publiquement en fin de semaine dernière, c'est que nous souhaitons pour poursuivre le soutien au dispositif à mais pour se faire il est indispensable que l'association applique les recommandations du rapport de Ligas. Elles sont extrêmement détaillées.

Euh propose également queil y ait un tiers qui puisse nous garantir la mise en œuvre de ces recommandations et faire l'interface entre l'assurance maladie des pouvoirs publics et l'association. J'attends qu'alé répondre de manière claire précise à ce cahier des charges. C'est la condition pour que nous puissions poursuivre le financement et le soutien d'un dispositif encore une fois qui est extrêmement pertinent pour les patients.

Mais encore faut-il qu'il soit bien géré parce que je pense que nous serons en phase là-dessus. Margorite reviendra sur le bonus malus. Madame la madame la sénatrice Souris sur le sur les psychologues, c'est juste nous en fait d'abord repartager parce que c'est souvent débattu. la montée en charge euh très significative du dispositif Montsoutien PSI.

On a quasiment triplé sous le contrôle de des équipes le nombre de psychologues qui sont aujourd'hui rentrés dans le dispositif. On est à plus de 6000. On était à PED à 2000 il y a 18 mois.

Donc on a à peu près 6000 psychologues conventionnés qui sont rentrés dans le dispositif sur à peu près 20000 psychologues cliniciens concernés. Est-ce qu'il faut aller plus loin ? Est-ce qu'il faut systématiser un conventionnement comme ça se passe dans dans d'autres dans d'autres professions ?

La réalité c'est qu'on part d'une situation avérée au jour d'aujourd'hui, c'est qu'on a à peu près 60000 psychologues, 20000 cliniciens qui ont des tarifs libres, qui sont pas conventionnés. Vous savez qu'ils sont pas tous absolument enthousiastes à les dates d'entra en dispositif. Comment on arrive à trouver une une voie une voie là-dessus ?

En tout cas, si on devait y aller, ça ça serait à construire de manière très très progressive euh et pose des questions en terme de formation, de reconnaissance en tant en tant que profession de santé qui sont euh qui sont complexes. Euh peut-être Marette reviendra sur les G de prévention. Euh peut-être madame la sénatrice, en effet, il y a un certain nombre de situations d'arrêt de travail qui sont euh justifié malheureusement par des délais de rendez-vous euh trop longs.

Nous avons testé en début d'année, nous testons depuis plusieurs mois ce qu'on nous avons appelé dans notre jargon un dispositif qui s'appelle SOSJ. C'est-à-dire que quand le professionnel, quand le médecin est face à une situation comme celle que vous décrivez, il n'arrive pas à avoir de rendez-vous pour un examen où il est bloqué dans ses relation avec la médecine du travail où il n'arrive pas à faire une mise en invalidité ou ou d'outre motif, il peut actionner entre guillemets ce bouton SOSJ vis-à-vis de l'assurance maladie sur son portail à Mélipro. c'est la relation entre l'assurance maladie et professionnelle de santé et ça va déclencher une un retour du côté du service médical de la science maladie ou du service social ou des administratif pour essayer d'analyser le besoin du du médecin et de d'apporter un certain nombre de solutions.

Ces sujets délis de rendez-vous font partie de cette offre de service. C'est pas les plus faciles clairement mais il y a un certain nombre de territoires qui expérimentent ce sujet-là. Donc on essaie de voir si ça peut être une euh réponse.

Euh je reviens sur les curtes tarmal à nouveau. Je je je me permets de le dire. pas de déremboursement des cures thermales, ça n'est pas de proposition.

C'est une un morceau d'une des 60 propositions que nous formulons. Nous nous nous posons simplement la discussion qui me semble être une discussion publique et politique importante, c'est à quoi doit être destiné le 100 % prise en charge par l'assurance maladie. Ça nous semble être devoir être destiné à des prises en charge dont l'utilité médicale a été pleinement prouvée par des des mécanismes tels qu'ils existent aujourd'hui.

Et et et et voilà le le principe de cette proposition. Monsieur le sénateur Chassin, sur les pharmaciens, on est absolument convaincu qu'on aura les pharmaciens euh mobilisés avec nous si on déploie cette campagne de prévention HTA. On on l'a fait avec eux sur la vaccination.

Enfin, c'est plutôt que eux qui l'ont ils l'ont fait avec notre appui. Ils le font sur les tests rapides sur les sur les les engines, ils le font sur les tests rapides sur l'assistit et on pense qu'ils seront motivés pour le faire. Avant juste de passer la parole à Margorite Casneu un point euh madame la sénatrice Romini sur les infirmiers simplement pour vous dire on a ouvert hier la négociation avec les trois syndicats infirmiers suite au vote de la loi sa publication suite au aux lignes directrices définies par les ministres et voilà c'est parti et ça s'est honnêtement fait dans un d'un climat tout à fait constructif et et ambitieux et clairement le sujet de du enfin la lutte contre le gaspillage de la qualité des prescriptions, la sobriété fait partie des objets qu'on a on va approfondir mais on n pas attendu même cette négo puisque vous le savez que sur les pensement proposition de l'année dernière on a mis en œuvre avec le ministère la mesure qui permet de limiter la la la délivrance de pensement à 7 jours et de prendre le relais avec un infirmier qui sait bien de quel pement le patient a besoin.

Je te laisse peut-être Marguerite si on a encore quelques minutes euh apporter quelques réponses complémentaires. Oui, peut-être dans le prolongement pour vous dire que le la mesure pansement, elle s'applique bien au prestataires à domicile et que le l'objectif en tout cas, c'est qu'on on arrive à poursuivre tout ce qui relève des délivrances. Euh sur le les rentes, on a euh en fait pris en compte un certain nombre de protocoles qui ont déjà été euh signés notamment sur la biologie, ceux qui sont en en cours en tout cas pour lesquels des enveloppes ont été euh sanctuarisées notamment en matière de d'imagerie.

Et euh ensuite, on est parti sur des hypothèses euh d'une d'une rentabilité capée à à 10 % pour voir ce que ça pouvait donner euh sur euh certains secteurs. Donc on est parti plutôt de manière macro en se disant quel est le niveau de rente à partir duquel enfin qui qui qu'on pourrait considérer comme acceptable ou normal euh sur les arrêts de travail euh madame la sénératrice sur le bonus malus. Donc peut-être vous dire que c'est un c'est ce qu'on a appelé un scénario.

C'estàd que notre conseil n'a pas voté sur ce point là qui est effectivement une proposition supplémentaire de l'administration de de l'assurance maladie puisque ça a fait beaucoup débat. En tout cas, nous le constat que l'on fait, c'est que aujourd'hui, on contrôle les assurés, on contrôle les prescripteurs, on les sensibilise et d'une certaine manière, on les sanctionne. Mais il y a quand même un troisème acteur, ce sont les entreprises.

On a démarré l'année dernière une expérimentation où on va sensibiliser les entreprises qui ont des atipies de de de d'absentéisme. Vous prenez deux hypermarchés sur euh voilà au même endroit. Pourquoi est-ce qu'il y en a un où il y a trois fois plus d'arrêt de travail que dans l'autre ?

Il y a forcément une raison. Et donc on y a il y a 500 entreprises qui ont été visitées physiquement et on se rend compte que elles n'ont même pas conscience du fait qu'elles sont qu'elles ont un absentéisme qui est élevé. Et donc on a quand même développé à l'assurance maladie avec la branche ATMP avec la médecine de travail un certain nombre de de d'outils pour accompagner les entreprises avec voilà pour des adaptations de poste du le fait de lutter contre le risque psychosociaux.

L'assurance maladie sur la branche ATMP, elle a quand même des outils, développer des outils et de manière paritaire qu'on voudrait élargir aux arrê de travail. Et la deuxième raison peut-être, c'est de se dire que sur les arrêts courts, c'est c'est les seuls sur lesquelles les entreprises ont peuvent avoir un impact. Euh parce qu'il y a aussi dans les arrêts courts, vous avez euh ça peut être le malêtre au travail, mais euh la grippe hein, la grippe quand on voit qu'il y a eu euh le le nombre de consultations, 3 millions de consultations pour grippe, euh la la vaccination, le fait de proposer la vaccination en entreprise.

En fait, il y a quand même plein de choses sur la euh la courte durée sur lesquelles les entreprises peuvent aussi avoir un rôle. Donc c'est pour ça qu'on a proposé cette initiative, mais c'est une initiative de de l'administration, je dire de l'assurance maladie, pas du conseil. Euh sur le les pharmacies, peut-être vous dire qu'ils ont déjà accès au DMP.

Donc ça c'est donc on fait des campagnes auprès des pharmaciens pour bien leur expliquer comment y avoir accès et comment le le remplir. Donc on a des délégués du numérique en santé qui vont voir les pharmacies. On a une campagne en ce moment auprès des des pharmaciens pour leur expliquer comment bien utiliser le DMP.

Donc euh c'est en cours euh il y avait une question sur les recettes euh et le fait de mobiliser davantage de recettes. Donc c'est ce que le directeur général a expliqué à savoir que nous entre j'allais dire sur le le nouveau déficit qui va se constituer, on fait une proposition sur les recettes notamment comportementales sur le stock des 15 milliards de de de déficit à partir duquel on part. J'allais dire là c'est du politique de savoir si ce de de déficit ça doit être de la recette de la dépense.

Les deux. On a mis dans le rapport des arguments, j'allais dire pour l'un et pour l'autre, mais on a juste posé une liste d'arguments parce que c'est un choix qui qui reste évidemment euh très politique euh sur les incitations peut-être sur la santé la santé scolaire en fait et la santé des enfants parce qu'on y a beaucoup travaillé dans les deux derniers rapports chargés produits. Donc on n pas réinsisté ici mais effectivement c'est absolument majeur.

Donc on vous rejoint parfaitement et on sera très heureux de lire votre rapport et puis de éventuellement d'être auditionné. On mène des choses euh donc on a la généralisation de MT dans tous les dents où on voit aussi dans les écoles. On fait du dépistage, on vise un dépistage généralisé des troubles du langage et des troubles auditifs euh des troubles visuels, pardon, en milieu scolaire en lien avec la PMI.

Euh et voilà, on pourra vous en parler avec un sujet qui est que plus on monte dans les classes, plus c'est compliqué pour le les professionnels de venir appuyer le la médecine scolaire. Et donc effectivement, il faut sans doute miser sur les sur les petites classes, mais on a écrit pas mal de choses là-dessus, donc on sera ravi de de pouvoir de pouvoir vous en parler. Et effectivement, on sait que le la santé scolaire, elle est elle manque de moyens et donc nous, on a notre proposition, c'est souvent de venir en appui comme on l'a fait auprès des PMI, c'estàd qu'on on puisse que la ville puisse aider euh au les structures sur les écarts de prescription.

OK. Euh et ensuite sur l'impact d'une utrascore peut-être sur le sur les pathologies chroniques. Là, il y a vraiment tout ce que Mathilde Touvier et Serge Agber on ont on ont écrit.

Donc ils ont donc nous on l'a fait de manière assez macro mais c'est vrai que il y avait tout en cours au Collège de France sur l'impact sur les pathologies chroniques. Donc on est reparti de ces de ces macrochffres pour faire nos pour faire nos évaluations euh sur la vaccination obligatoire. va peut-être dire que c'était vraiment une option.

Donc là pareil, c'est pas quelque chose sur lequel le conseil s'est positionné, enfin en tout cas sur lequel il a il a voté. Euh mais c'est sûr que on a un sujet de résistance partielle à la vaccination, mais on s'est quand même rendu compte, on y a travaillé avec l'académie de médecine sur la vaccination que on a finalement moins de frein que ce qu'on imagine et qu'on a enfin et que le vrai frein à la vaccination de la part du patient, il est pas si élevé que ça et que le le on a quand même un sujet d'accès, de message et cetera. Donc on voilà, mais c'est sûr que la vaccination obligatoire, ça reste un un sujet éthique, un sujet vraiment politique.

Euh donc voilà, on on voilà. OK. Incitation ?

Oui. Alors sur les sur les incitations, peut-être vous dire que c'est une une expérimentation qui est aujourd'hui lancée à à la PHP sur laquelle nous on propose de enf qui a été mené à la PHP qu'on propose d'élargir pour regarder ces impacts. Alors les impacts en fait l'assurance maladie on regarde toujours les impacts on mesure toujours les impacts médico-économiques.

Euh donc c'est la raison pour laquelle ça avait été ajouté, mais en tout cas ça fait partie des propositions et là-dessus aussi notre conseil euh n'a pas n'a pas voté puisque ça faisait partie des choses des propositions un peu supplémentaires, mais on a vu qu'il y avait des choses qui existaient dans dans d'autres pays ou expérimenter dans certains établissements de santé. Donc on propose d'expérimenter ou d'étendre les expérimentations pour pouvoir vous apporter des résultats un peu plus probants. Merci.

Merde son nom programmé. et la propion de loi visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs. Nous accueillons et on va les appeler d'ailleurs aujourd'hui les docteurs Ségolen Peru présidente et Clafourcade vice-présidente de la société française d'accompagnement et de soins palliatifs.

Génement à ce moment-là tout le monde rentre. Je fais le teasing. Salz-vous.