Santé : près de 50% des spécialistes pratiquent des dépassements d'honoraires, en 2040, cela pourrait atteindre 90%

Il est 6h21. Et vous, combien payez-vous votre médecin d'une ville à l'autre, d'une spécialité à l'autre, d'un praticien à l'autre ? Les tarifs sont très variables et de plus en plus éloignés de la consultation de base, 30 euros. Ce qui n'est pas sans poser de problème pour les patients qui n'ont pas les moyens de payer les dépassements d'honoraires. Alors comment faire pour que médecins et patients y trouvent leur compte ? Un terrain d'entente est-il possible ? Notre invité fait des propositions. Bonjour Yann Gaël Amgar. Bonjour. Vous êtes le président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Vous publiez ce matin un rapport pour réformer le système actuel.

Vous trouvez qu'il y a trop de dépassements d'honoraires aujourd'hui ?

Alors ce qu'on souligne, c'est qu'aujourd'hui, les dépassements d'honoraires créent pour les patients des montants qui restent à leur charge, qui peuvent être élevés, notamment quand ça se cumule, c'est-à-dire lorsque vous avez par exemple une opération, vous risquez d'en payer à la fois pour la chirurgie, pour l'anesthésie, pour la radiologie. Ça peut donner des montants qui sont élevés et qui ne tiennent pas compte de la situation financière des patients. Alors la situation est préoccupante aujourd'hui. Aujourd'hui, on a un peu plus de la moitié des spécialistes qui sont en secteur 2, c'est-à-dire qui peuvent pratiquer des dépassements.

Mais ça augmente très vite, puisque les trois quarts des jeunes qui s'installent parmi les spécialistes s'installent en secteur 2. Et si on ne change rien, en 2040, 90% des spécialistes seraient en secteur 2, c'est-à-dire feraient des dépassements d'honoraires. Et les montants de dépassements d'honoraires feraient plus que doublés par rapport à aujourd'hui.

Alors les médecins qui pratiquent ces dépassements d'honoraires disent qu'ils sont mal payés, qu'ils n'ont pas été revalorisés depuis longtemps, et puis que le coût des équipements aussi qu'ils utilisent est très important. Est-ce que ce sont des arguments recevables à vos yeux ?

Alors, en partie, parce que ce qu'on voit, c'est qu'on a des spécialités qui ont des dépassements importants et qui sont plutôt moins bien rémunérés que les autres.

Par exemple ?

Les psychiatres, les pédiatres, les gynécologues. Mais ce n'est pas totalement vrai non plus. Ce n'est qu'une partie de l'explication, parce qu'on a un versement des spécialités comme les chirurgiens, les anesthésistes, où on a des dépassements élevés et des revenus importants, plus importants que les autres spécialistes. Il est faux de dire qu'il n'y a pas eu de revalorisation depuis 20 ans, parce qu'il y a eu des revalorisations sur toute une série d'actes. Et surtout, ce qu'on voit, c'est qu'au sein de chaque spécialité, on a des niveaux de dépassement très différents. On a un médecin sur huit parmi ceux qui sont en secteur 2, qui pratiquent plus de deux fois et demi le tarif de la sécu.

Donc ça veut dire que, oui, en partie, notamment pour certaines spécialités, les dépassements compensent des tarifs qui sont bas, mais les dépassements, c'est aussi le résultat de médecins qui obtiennent une rémunération de leur travail nettement plus élevée que celle de leur confrère.

Et vous le disiez, la conséquence, c'est que le reste à charge explose pour les patients. Est-ce qu'il y a aussi, est-ce qu'on l'a quantifié ? Est-ce qu'on observe que ça freine l'accès aux soins ? Est-ce qu'il y a certains patients qui renoncent, qui ne font pas certains examens justement à cause de ça ?

Alors ça, on n'a pas pu quantifier ce point. On sait qu'on a du renoncement aux soins pour des raisons financières en France. Ça peut concerner en général plutôt d'autres activités. Mais par contre, ce qu'on mesure, c'est que ça peut représenter des restes à charge élevés pour des personnes qui sont en situation modeste. Ce qu'on a vu, par exemple, c'est qu'on peut avoir un reste à charge qui peut atteindre 800 euros en moyenne pour quelqu'un qui se fait poser une procès de hanche.

Et est-ce que c'est dommageable aussi pour la sécurité sociale ? Alors pas directement, mais si par exemple, le fait de ne pas faire des examens, ça ralentit les diagnostics, et après finalement, une fois qu'on constate qu'il y a un problème grave, les traitements coûtent plus cher. Ça aussi, vous l'avez constaté ?

Alors, ce n'est pas un point qu'on a mesuré. Théoriquement, on sait que c'est un risque qui peut exister lorsque les gens n'ont pas accès aux soins en ville. Ça peut les conduire à, après, aller à l'hôpital, à être soignés plus tard. On sait qu'on peut avoir, par exemple, un moindre dépistage du cancer du sein chez les femmes de revenus modestes pour toute une série de raisons, éventuellement pour celles-là. Mais ce n'est pas le point qu'on met en avant.

Ce qu'on met en avant, c'est que c'est quand même aujourd'hui des restes à charge qui sont, encore une fois, élevés, qui ne tiennent pas compte des revenus des patients, qui pèsent plus sur les personnes qui sont plus malades, les personnes qui sont plus âgées. Ce qu'on met aussi en avant, c'est que, encore une fois, si dans 15 ans, ça veut dire que les soins de spécialité, ce serait minoritairement remboursé par la sécu, un peu comme l'optique. Donc, c'est quand même quelque chose qui est très dommageable au système. C'est-à-dire qu'à un moment, on renonce à ce que ces soins soient bien remboursés par la sécu.

Et donc, qu'est-ce que vous proposez ? Vous voulez interdire les déplacements, les plafonner, les réserver à certaines spécialités ?

Alors, on propose toute une série de mesures, des scénarios. Ce qu'on propose, par exemple, c'est de considérer qu'une partie de la population, en dessous d'un seuil de ressources, après avoir politiquement le situé, aurait droit à des soins sans dépassement d'honoraires. C'est-à-dire interdiction de dépassement pour les personnes dont les ressources ne dépassent pas un montant. C'est une mesure, mais qui ne peut pas être isolée, qui doit être complétée, de notre point de vue, par d'autres mesures, par exemple, sur la question des conditions d'accès au fait de pratiquer des dépassements.

Par exemple, le fait de réserver au fait d'avoir exercé pendant dix ans, que ce soit un peu la consécration d'une forme d'expérience professionnelle, une forme de progression à l'ancienneté. Et ce qu'on propose par ailleurs, effectivement, c'est de fixer des plafonds de dépassement à ne pas dépasser. Aujourd'hui, il n'y en a pas vraiment. Aujourd'hui, on a une interdiction, mais extrêmement vague, de pratiques tarifaires excessives. On a des dispositifs où les médecins peuvent choisir de s'engager à ne pas augmenter leur dépassement, mais c'est facultatif. Et ils ne s'engagent à rien de plus qu'à ne pas augmenter, c'est-à-dire qu'ils peuvent rester à des niveaux élevés.

Donc, ce qu'on propose, c'est de fixer, effectivement, un plafond par acte de taux de dépassement, par exemple, pas plus de 1,5 fois ou 2 fois le tarif de la Sécu, et de coupler ça à des revalorisations pour les spécialités les moins rémunérées. Ce qui est certain, c'est que, comme ce sont des mesures qui auront un impact sur les honoraires et les revenus du médecin, il faut l'accompagner de deux choses, d'un point de vue. D'une part, avoir une transition.

C'est-à-dire que c'est quelque chose qui doit se faire progressivement, notamment en traitant de manière un peu différente ceux qui sont déjà installés, qui ont déjà des revenus, et ceux qui viendraient s'installer plus tard, et en couplant ça, effectivement, à des revalorisations pour les spécialités les moins rémunératrices.

Voilà pour vos propositions, Yann-Gaël Amgar. On verra ainsi, le gouvernement se saisit du dossier en cette année présidentielle. Vous êtes le président voudu au Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et vous étiez l'invité du 5-7.